Protocollo Tsrm

Ripensare l’errore per sbagliare di meno: il processo di costruzione del “Protocollo di valutazione della qualità tecnica dell’esame mammografico” (a cura di Vania Galli)

Una delle peculiarità dei programmi di screening oncologico è quella di diventare campo privilegiato di sperimentazione per ogni ambito che li compone e ne determina il buon funzionamento, dalla comunicazione alla formazione, fino alle fasi prettamente tecniche. Le ricadute delle innovazioni che ne conseguono superano spesso gli argini dei programmi stessi.

È il caso del recente “Protocollo di valutazione della qualità tecnica dell’esame mammografico”, approvato nel dicembre 2017 dalla Regione Emilia Romagna. Il documento è il punto di arrivo di un processo di ricerca iniziato nel 1998, nell’ambito della valutazione della qualità diagnostica delle mammografie erogate nel Programma di screening mammografico regionale e introdotto, in collaborazione con i radiologi senologi, anche tra gli strumenti utilizzati nell’analisi dei cancri-intervallo, progetti entrambi coordinati dal Centro nell’Asl di Modena, e si presenta oggi come uno strumento efficace in ambito senologico, a livello formativo e di monitoraggio della qualità tecnica dell’immagine radiografica, con l’obiettivo di omogeneizzare verso l’alto i livelli qualitativi delle prestazioni tecniche in mammografia.

Nato espressamente per rispondere alle esigenze territoriali dei programmi di screening della Regione Emilia Romagna, si stanno ora costruendo, tramite la mediazione dell’Osservatorio nazionale screening, progetti pilota per adattare il Protocollo ad altre realtà, prima fra tutte il Veneto, che ha avviato ufficialmente un percorso in questo senso.

Il Protocollo è scritto in italiano (e breve traduzione in inglese per un confronto anche europeo già in cantiere) e si articola in 5 capitoli, corredati da immagini, che entrano nello specifico del modello organizzativo del sistema di valutazione della qualità mammografica e di performance del Tecnico sanitario di radiologia medica (Tsrm) operante in Senologia.

Presentando una scheda di valutazione e una classificazione inedita per pesatura differenziata delle mammografie, il documento si propone come strumento integrativo dell’unico finora disponibile, validato e riconosciuto come punto di riferimento mondiale, cioè la scheda Pgmi contenuta nelle linee guida britanniche adottate all’interno delle linee guida comunitarie e non (Australia, Nuova Zelanda etc.)

Il processo di costruzione e le differenze rispetto alle Linee guida europee

Le linee guida britanniche esprimono una serie di criteri per valutare le immagini radiografiche prodotte in sede di mammografia di screening e deciderne l’accettabilità. Tali criteri riguardano, in particolare:

  •  posizionamento completo e corretto della mammella
  •  proiezioni: vista medio laterale obliqua e vista cranio caudale
  •  compressione
  •  presenza dei dati per l’identificazione della mammografia
  •  simmetria ghiandolare
  •  assenza di movimento
  •  assenza di artefatti
  •  assenza di pieghe cutanee
  •  correttezza dell’intero processo.

Nella scheda di valutazione, ogni mancanza di corrispondenza fra risultato auspicato e risultato raggiunto equivale a un errore e ogni errore pesa 1. È necessario, perché l’esame venga considerato adeguato, che le mancate corrispondenze non siano più di quattro.
L’esigenza di pensare a uno strumento integrativo nasce nelle equipe Tsrm dell’Emilia Romagna per modulare meglio il metodo valutativo alla propria realtà regionale e a partire da due considerazioni:

  • mentre alcuni errori compromettono in maniera evidente la leggibilità della mammografia, altri non denotano necessariamente una qualità inadeguata
  • alcuni criteri di valutazione presenti nelle linee guida risultano poco differenziati e specifici e non si adattano in maniera puntuale alle esigenze di valutazione della performance professionale dei singoli operatori impegnati nello screening della Regione Emilia Romagna.

Si è preparata così una scheda di valutazione in cui:

  • si è dato un peso diverso ai vari errori, in un range che va da 0,10 a 1
  • l’analisi del singolo errore è stata scomposta attraverso l’aggiunta di ulteriori criteri, che hanno permesso di entrare maggiormente nel dettaglio
  • i target di non conformità sono passati a sei: perfetto, ottimo, buono, mediocre, inadeguato, inadeguato da ripetere (scheda divenuta POGMIIR).

Attraverso un confronto costante fra tecnici e radiologi, si è iniziato a confrontare la nuova pesatura degli errori rispetto agli obiettivi raggiunti in termini di efficienza ed efficacia. A partire dal 2014-15 il modello operativo si è stabilizzato, con la definizione precisa di una serie di costanti per il monitoraggio, fra cui i tempi e i responsabili per ogni centro, che si confrontano in maniera diretta 2-3 volte all’anno, facendo il punto dell’avanzamento per ogni equipe e zona. I risultati dei monitoraggi e le relative valutazioni vengono poi condivisi in ogni Equipe di screening e dal feedback se ne estrae il fabbisogno formativo successivo. Al graduale consolidamento del monitoraggio corrispondono dei cambiamenti nella stessa scheda di valutazione, che nel 2016-17 viene approntata in una versione più dettagliata e puntuale.

Che ricadute ha avuto?

Il Protocollo di valutazione della qualità tecnica dell’esame mammografico rappresenta l’approdo di 20 anni di attività sperimentale che, con circa 20mila mammografie considerate e il supporto della bibliografia internazionale esistente, hanno costituito la casistica necessaria a giustificare questa scelta. Questo processo ha innescato delle ricadute a diversi livelli:

  • Miglioramento della qualità tecnica delle mammografie e diminuzione dei richiami tecnici:

Dal 2012 al 2016 le mammografie classificate come perfette, ottime e buone sono passate dal 62% all’85%, le inadeguate (valore di criticità nell’efficacia dello screening) dal 19% all’1%.

  • Formazione e coinvolgimento degli operatori:

L’elevato livello di dettaglio nell’analisi e nel monitoraggio della fase tecnica e, di conseguenza, del lavoro quotidiano di ogni singolo tecnico, ha permesso di strutturare corsi di formazione che rispondano in maniera estremamente puntuale alle problematiche rilevate. Questo ha favorito nel tempo un coinvolgimento attivo da parte dei tecnici di radiologia, che hanno iniziato a proporre corsi legati alle proprie esigenze e al proprio fabbisogno formativo. L’inserimento dell’autovalutazione di ogni Tsrm, messo in condivisione con i referenti responsabili Tsrm dei programmi di screening ha aumentato notevolmente il coinvolgimento e la partecipazione all’equipe dei professionisti incrementando direttamente la loro motivazione lavorativa.

  • Monitoraggio capillare dei centri screening:

Il monitoraggio tiene traccia delle carenze per ogni singolo Tsrm e delle criticità di ogni equipe, permettendo di tenere in conto, ed eventualmente intervenire sulle differenze a livello di parchi macchine e tecnici coinvolti; delle criticità comuni a livello regionale e dei gap qualitativi a livello territoriale.

  • Lavoro d’equipe

L’analisi approfondita della fase prettamente tecnica ha favorito una classificazione più dettagliata e puntuale della mammografia, aiutando il miglioramento del lavoro anche dei radiologi di lettura e incrementando l’interscambio fra tecnici e radiologi.