Sorveglianza a lungo termine delle donne con pregresso tumore al seno: la delibera dell'Emilia-Romagna

A gennaio 2024 la Regione Emilia-Romagna ha approvato con delibera DGR 14/2024 il documento “Percorso per la sorveglianza a lungo termine della donna con pregresso tumore della mammella”, nel quale si specifica che al termine della prima fase di follow up è previsto il rientro nel percorso controllato e sistematico del programma di screening di popolazione per le pazienti con pregresso tumore della mammella comprese nelle fasce di età garantite dallo screening. La predisposizione del percorso di rientro a screening deve essere completata in tutte le Aziende Sanitarie entro il 31/12/2024.

Di seguito, riportiamo un intervento di commento a cura di Debora Canuti e Priscilla Sassoli de’ Bianchi (Settore Prevenzione collettiva e sanità pubblica - Direzione generale Cura della persona, salute e welfare della Regione Emilia-Romagna):
 
L’aumento rilevante negli ultimi anni dei casi oncologici prevalenti, correlato all’aumento di persone guarite e di coloro che hanno visto cronicizzare la loro malattia, ha posto la necessità di individuare nuovi modelli di presa in carico a lungo termine.

In Regione Emilia-Romagna tale esigenza ha portato a identificare un modello condiviso di sorveglianza delle pazienti con pregresso tumore al seno, neoplasia più frequente in Italia rappresentando il 30,0% di tutti i tumori nelle donne. Si stima, peraltro, nei prossimi due decenni un aumento di incidenza del tumore al seno del +0,2% per anno, a fronte di un’elevata sopravvivenza a 10 anni dalla prima diagnosi, attualmente pari a circa l’80%. Ciò si traduce in una prevalenza di malattia elevata. In Italia, infatti, secondo i dati dei Registri Tumori, nel 2020 risultavano viventi circa 834.200 donne con una precedente diagnosi di tumore della mammella, pari al 43% della prevalenza complessiva del cancro tra le donne [1]. Questo pone, inevitabilmente, un importante carico di lavoro sui numerosi servizi a cui è affidato il follow up di queste donne, alle quali spetta una presa in cura appropriata e di qualità da parte del Sistema sanitario nazionale (Ssn).

Il percorso di sorveglianza a lungo termine per le donne con pregressa diagnosi di tumore al seno, recentemente formalizzato in Emilia-Romagna con DGR 14/2024, viene a inserirsi in tale contesto e in un quadro normativo e organizzativo consolidato a livello regionale per le seguenti ragioni:
     •  il programma di screening, attivato da metà degli anni ’90 per le donne in fascia di età 50-69 anni, è ben definito e monitorato in ogni fase e dal 2010 coinvolge la fascia di età dai 45 ai 74 anni residenti e domiciliate (DGR 1035/2009)
       dal 2012 è attivo un percorso per identificare e garantire la sorveglianza gratuita nelle donne a rischio eredo-familiare per i tumori della mammella e dell’ovaio (DGR 220/2011 e successivo aggiornamento)
     •  è definita la Rete regionale dei Centri di senologia (DGR 345/2018) che ha l’obiettivo di assicurare che la presa in carico globale della paziente con tumore al seno avvenga in condizioni di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualità e sicurezza delle cure, mettendo in relazione professionisti, strutture e servizi che erogano interventi sanitari garantendo un percorso funzionale multidisciplinare e integrato
    •  è disponibile un protocollo regionale diagnostico-terapeutico-assistenziale per il carcinoma mammario.

Il follow up costituisce parte integrante della presa in carico del PDTA senologico e deve essere garantito per i 10 anni successivi al trattamento primario all’interno della Breast Unit.

Al fine di assicurare alle donne un’omogeneità di percorso e ridurre le diseguaglianze di accesso a livello regionale, anche oltre il termine dei 10 anni di follow up, la Rete dei centri di senologia ha dato mandato a un gruppo di lavoro multidisciplinare di definire un percorso condiviso di sorveglianza a lungo termine per le donne con pregresso tumore al seno. Il gruppo di lavoro era costituito da due referenti della Regione Emilia-Romagna appartenenti al Coordinamento regionale screening oncologici e del settore ospedaliero), oncologi e radiologi delle aziende sanitarie, un epidemiologo e due direttori di centri screening aziendali.

Il documento è stato condiviso, durante la sua elaborazione e prima della sua definitiva formalizzazione, con tutti i componenti della Rete di senologia, di cui fanno parte anche rappresentanti delle associazioni regionali delle donne operate al seno e la vicepresidente di Europa Donna.

Il percorso identificato oltre a garantire omogeneità di presa in carico:
    •  assicura la continuità della presa in cura e riduce la probabilità di abbandono del percorso
    •  solleva la donna da oneri burocratici e logistici, massimizzando il valore dell’assistenza
    •  fornisce un approccio personalizzato alle donne sulla base del profilo di rischio individuale.

Figura chiave è il medico oncologo che, con una visita di chiusura del follow up a 10 anni dalla diagnosi di tumore infiltrante, valuta attentamente il rischio individuale di ciascuna paziente con particolare considerazione dei fattori che agiscono maggiormente sul rischio locale omo/controlaterale (come età, familiarità, caratteristiche istopatologiche del tumore e densità mammaria) per definire il percorso di follow up più appropriato (Tabella 1). Nel corso di tale visita viene pertanto stabilito se vi siano le condizioni per la transizione della presa in cura dall’oncologo al centro screening. Qualora il medico oncologo non riscontri condizioni adeguate al rientro/ingresso nel programma di screening, la paziente continuerà a essere seguita con follow up attivo dal centro di senologia, fino a successiva rivalutazione per il rientro a screening.

Le donne con diagnosi di carcinoma in situ di tipo duttale, che non hanno eseguito mastectomia, rientrano a screening dopo 5 anni di follow up, con periodicità di esame relativa all’età della donna. Le donne con diagnosi di carcinoma in situ di tipo lobulare continueranno invece il percorso di screening, in quanto non necessitano di controlli particolari.

Si sottolinea che, nel presente documento, per “rientro a screening” si intende che la responsabilità organizzativa passa dall’ambulatorio oncologico al programma di screening mammografico che garantisce una presa in carico della donna attiva, controllata e sistematica, ma l’intervallo e il/i test non necessariamente sono quelli previsti per la popolazione generale di quella età, in quanto determinati dalla valutazione del rischio posta dall’oncologo su ciascuna paziente, anche in linea con il position paper GISMa/SIRM del 2016. Le modalità di lettura dell’esame radiografico e i tempi per la refertazione resteranno invece quelli tipici dello screening: lettura in doppio cieco e referto entro i 21 giorni dall’esecuzione dell’esame.

Presso il Centro di senologia continueranno a essere seguite le donne con alcune condizioni cliniche che richiedono un percorso specifico di sorveglianza effettuata con visita medica ed ecografia annuale (fino ai 74 anni di età) e che, pertanto, non rientrano nel programma di screening mammografico:
    •  donne con mastectomia bilaterale per patologia (tumori invasivi e in situ) con o senza protesi mammarie
    •  donne con mastectomia bilaterale profilattica con o senza protesi mammarie
    •  donne con mastectomia monolaterale per patologia invasiva e in situ con o senza protesi mammaria per le quali si prevede ecografia sulla mammella operata e mammografia controlaterale.

Per quanto riguarda le donne con precedente tumore mammario e alto rischio eredo-familiare, con e senza mutazione BRCA1 e 2 accertate (profilo 3), resta valido, fino a nuova revisione, il percorso di sorveglianza attivo presso il Centro Spoke, definito dal protocollo assistenziale nelle donne a rischio ereditario di tumore della mammella e/o ovaio della Regione Emilia-Romagna.

Se al momento della valutazione da parte dell’oncologo (trascorsi i 10 anni in follow up) la donna ha superato l’età da screening (>74 anni), farà riferimento al proprio medico di medicina generale per esecuzione di mammografia ogni 2 anni se l’aspettativa di vita non è inferiore/uguale a 5 anni.

Al fine di monitorare il percorso e raccogliere informazioni utili per avviare eventuali future iniziative di miglioramento, i programmi di screening assolveranno a un debito informativo ad hoc.

La predisposizione del percorso di rientro a screening deve essere completata in tutte le aziende sanitarie entro il 31/12/2024, periodo entro il quale le aziende sanitarie devono valutare l’impatto del nuovo percorso di rientro a screening, riorientando l’offerta dei servizi diagnostici dedicati alla sorveglianza di queste pazienti verso l’attività di screening.

Va promossa contemporaneamente la massima condivisione tra i professionisti coinvolti delle raccomandazioni individuate nel documento e, in particolare, si sottolinea il ruolo centrale dell’oncologo di riferimento in merito a una corretta, chiara e completa comunicazione alla paziente relativa alle motivazioni e modalità dell’invio al percorso di sorveglianza, sulla base della valutazione del profilo di rischio individuale. Deve essere inoltre curata, da parte di tutti i professionisti, l’integrazione continua con il medico di medicina generale della paziente. Fondamentale una corretta, chiara e completa comunicazione alle pazienti.

All’interno di questo percorso, si propone anche di implementare una sistematica attività di counselling sui corretti stili di vita, come fortemente raccomandato in letteratura3,4, per la prevenzione delle recidive e di nuovi tumori al seno e al fine di ridurre il rischio cardiovascolare, che nelle donne con precedente tumore della mammella è incrementato a causa delle pregresse terapie.

Tale attività va perseguita in ottica multidisciplinare, in collaborazione con i medici di medicina generale adeguatamente formati per la promozione dei corretti stili di viti e sviluppata all’interno dei Centri di senologia in un percorso in cui l’oncologo si fa carico del counselling durante il periodo di follow up e alla visita conclusiva dei 10 anni, sostenuto dagli specialisti radiologi e in particolare dalla figura dell’infermiere case manager.

Riferimenti bliografici
   1.  il rapporto “I numeri del Cancro in Italia 2023
   2.  Bucchi L, Belli P, Benelli E et al (2016). “Recommendations for breast imaging follow-up of women with a previous history of breast cancer: position paper from the Italian Group for Mammography Screening (GISMa) and the Italian College of Breast Radiologists (ICBR) by SIR”. Radiol Med 121:891–896
   3.  American Institute for Cancer Prevention. “How to Prevent Cancer: 10 Recommendations”. Accessed July 13, 2021
   4.  il Codice Europeo contro il cancro

Tabella 1. Gestione della diagnosi precoce e follow-up per tumore della mammella dopo 10 anni dalla diagnosi