Lo screening mammografico

Dati di attività dal 2010 al 2015

I dati in tabella 1 mostrano un incremento nel numero di donne italiane invitate a effettuare una mammografia nel biennio 2012-2013 rispetto al precedente: si passa da circa 5.100.000 donne a circa 5.300.000, pari a un aumento del 3,2%. Nel 2014 il numero di donne invitate è incrementato rispetto all’anno precedente (l’incremento è di circa il 4%). Nel 2015 il numero di donne invitate continua ad aumentare di quasi un 14% rispetto all’anno precedente. 

L’adesione all’invito nel 2014 resta sostanzialmente invariata rispetto al 2013 con un valore che supera il 57%. Nel 2015 si nota una leggera flessione rispetto al 2014 con un valore di adesione del 55%. Si conferma una maggiore partecipazione nelle due classi di età centrali. Ogni 100 donne esaminate, circa 5-6 vengono chiamate a effettuare un supplemento di indagine, solitamente una seconda mammografia, un’ecografia e una visita clinica. 

Il numero di carcinomi diagnosticati allo screening supera le 13.000 unità nel biennio 2012-13 (contro circa 1.700 lesioni benigne), con un tasso di identificazione dei tumori stabile negli ultimi due periodi: intorno a 4,6 casi ogni 1.000 donne sottoposte a screening. 

Tabella 1 
Dati nazionali di attività di screening mammografico 2010-2015

    2010-2011     2012-2013     2014    2015 
Numero totale di donne invitate 5.150.652 5.312.947 2.778.387 3.162.602
Numero di donne aderenti all'invito
(% su donne invitate)
2.842.013
(55%)
3.044.984
(57%)
1.577.666
(57%)
1.728.339
(55%)
Media aderenti per anno 1.421.007 1.522.492    
Numero di donne esaminate* 2.772.433 2.975.296 1.565.430  
Numero di donne richiamate per approfondimenti
(% su donne esaminate)
149.936
(5,4%)
172.377
(5,8%)
91.494
(5,8%)
 
Numero di biopsie benigne 1.722 1.582 896  
Numero di carcinomi diagnosticati allo screening 12.392 13.511 7.383  
Numero di carcinomi duttali in situ diagnosticati allo screening 1.499 1.751 1.001  
Numero di carcinomi invasivi ≤ 10 mm diagnosticati allo screening 3.715 4.137 2.158  

*La differenza fra aderenti ed esaminate deriva dal fatto che in alcuni rari casi i programmi non hanno riportato le informazioni sulle performance diagnostiche.

 

Adesione all'invito per classi di età, 2010-2015

La valutazione dei principali indicatori raccolti, e il confronto con gli standard di riferimento derivanti dall’esperienza di programmi sia italiani sia europei, confermano il buon andamento complessivo dell’attività italiana di screening mammografico (tabella 2). 

L’adesione supera il livello accettabile del 50%, il tasso di richiami mostra un leggero aumento nell’ultimo biennio e si conferma anche per il 2014, il rapporto tra diagnosi istologiche benigne e maligne nelle donne sottoposte a biopsia chirurgica o intervento è pienamente al di sotto della soglia raccomandata e tende lentamente a ridursi. 

Anche altri indicatori che valutano in modo più diretto la sensibilità del programma, come il tasso di identificazione dei tumori invasivi e quello dei tumori con diametro inferiore ai 10 mm, si dimostrano positivi. Entrambi mostrano un leggero aumento nell’ultimo biennio rispetto al precedente. Il tasso di identificazione dei tumori invasivi mostra un ulteriore aumento nell’ultimo anno mentre quello dei tumori con diametro inferiore ai 10 mm rimane stabile. Un buon risultato si evidenzia nel trattamento chirurgico conservativo dei tumori con diametro inferiore ai 2 centimetri con un netto aumento nel biennio 2012-13 rispetto al precedente e stabile anche nel 2014 (87% contro 81%) e il superamento della soglia di accettabilità. 

Tabella 2
Indicatori e standard di riferimento

  2010-2011  2012-2013  2014  2015  Standard 
Adesione grezza all'invito 55% 57% 57% 55% ≥ 50%
Percentuale di donne richiamate per approfondimenti 5,4% 5,8% 5,8%   Primo esame: < 7%
Esami succ.: < 5%
Rapporto biopsie benigne/maligne 0,14 0,12 0,12   Primo esame: ≤ 1:1
Esami succ.: ≤ 0,5:1
Tasso di identificazione dei tumori 4,5‰ 4,6‰ 4,7‰    
Tasso di identificazione dei carcinomi invasivi ≤ 10 mm 1,3‰ 1,4‰ 1,4‰    
Percentuale di trattamento chirurgico conservativo nei tumori invasivi ≤ 2 cm 81% 87% 87%   >85%

 

Il periodo di tempo che intercorre tra la mammografia e il momento in cui è possibile riferire il referto negativo o, per i casi con dubbio diagnostico, il momento in cui si effettua una seduta di approfondimento o l’intervento chirurgico, sono indicatori fondamentali della qualità di un programma di screening. Come mostra la tabella 3, un gran numero di programmi italiani continua ad essere in difficoltà nel garantire nel tempo la buona qualità di questi indicatori, e i valori permangono ben al di sotto del livello accettabile, con tutti e tre gli indicatori che mostrano una tendenza al peggioramento. 

Tabella 3
Tempi di attesa

    2010-2011     2012-2013   2014   Standard accettabile Gisma  
Invio dell'esito per i casi negativi entro 21 giorni dall'esecuzione della mammografia 73% 67% 67% 90%
Approfondimento entro 28 giorni dall'esecuzione della mammografia 68% 59% 62% 90%
Intervento entro 60 giorni dall'esecuzione della mammografia 50% 43% 40%  

 

La tabella 4 presenta i dati per macroaree geografiche: Nord, Centro, Sud e Isole. Appare subito chiaro lo scollamento tra i risultati del Nord e Centro Italia e quelli delle zone meridionali e insulari. Il divario riguarda sia il numero di inviti (nel Sud l’attivazione dei programmi è molto più recente e incompleta rispetto al resto del Paese), sia la qualità degli indicatori presi in considerazione. Il problema dei tassi di richiamo elevati al di fuori dello standard sembra riguardare nell’ultimo biennio maggiormente le Regioni del Centro, anche se da un’analisi più dettagliata sembra comunque coinvolgere, seppure in misura diversa, tutto il territorio italiano. 

Al Nord e al Centro l’adesione sembra in lieve crescita negli ultimi due anni, mentre al Sud si registra una costante flessione nel 2014 e nel 2015 rispetto al biennio 2012-2013, con valori che non riescono mai a raggiungere la soglia di accettabilità. 

Anche il numero di donne richiamate al secondo livello, il tasso di identificazione dei tumori e la percentuale di donne con lesioni piccole sottoposte a trattamento chirurgico conservativo presentano un simile divario se confrontati con i dati delle aree del Centro-Nord. 

Tabella 4
Indicatori per macro aree: Nord, Centro e Sud Italia

  NORD CENTRO SUD
  2012 2013 2014 2015 2012 2013 2014 2015 2012 2013 2014 2015
Numero totale di donne invitate 3.089.366 1.600.825 1.674.109 1.264.396 612.278 681.051 959.185 565.284 807.442
Numero di donne aderenti all'invito 1.952.739 1.014.591 1.058.494 693.719 344.420 381.973 398.526 218.655 287.872
Adesione all'invito 63% 63% 63% 55% 56% 56% 41% 39% 36%
Donne esaminate nel periodo 1.945.513 1.020.273   683.372 337.200   346.411 207.957  
Proporzione di donne richiamate per approfondimenti 5% 5,1%   7,4% 7,5%   7% 6,8%  
Biopsie benigne 1.028 576   400 246   154 74  
Tasso di identificazione dei carcinomi 5‰ 5,1‰   4,6‰ 4,5‰   2,8‰ 3,4‰  
Tasso di identificazione dei carcinomi invasivi ≤ 10 mm 1,5‰ 1,5‰   1,4‰ 1,4‰   0,5‰ 0,8‰  
Percentuale di trattamento chirurgico conservativo nei tumori invasivi ≤ 2 cm 86,8% 87%   88,80% 91,8%   80,5% 69,7%  

 

Inviti nelle fasce di età 45-49 e 70-74 anni 
Nel 2014 e nel 2015 alcune Regioni o singoli programmi hanno invitato allo screening anche le donne nelle fasce di età 45-49 (a intervallo annuale) e 70-74 (con intervallo biennale) con modalità organizzative diverse. 

Per quanto riguarda la classe di età più giovane, nel 2014 sono state invitate 236.092 donne pari a circa il 9,4% della popolazione bersaglio mentre nel 2015 gli inviti sono stati 245.349 pari a circa il 9,8% della popolazione bersaglio. In entrambi gli anni la maggior parte delle donne invitate in questa fascia di età continua a provenire da due sole Regioni. Infatti sia nel 2014 che nel 2015 circa un 70% vengono dall’Emilia-Romagna e circa un altro 20% dal Piemonte. Circa il 68% delle donne invitate, in entrambi gli anni, accetta l’invito (160.330 e 165.245 donne rispettivamente). 

Per quanto riguarda le ultrasettantenni, nel 2014 sono state invitate 113.139 donne, pari a circa il 14% della popolazione target, e 78.919 hanno risposto all’invito con una partecipazione del 70%. Nel 2015 sono state invitate 105.546 donne, pari a circa il 13% della popolazione target, e 78.248 hanno risposto all’invito con una partecipazione del 74%. 

I dati di estensione sono leggermente più alti rispetto a quelli dell’anno precedente mentre quelli di partecipazione risultano stabili. Nel 2014 circa un 48% delle donne invitate in questa fascia di età proviene della Regione Emilia-Romagna e un 15% dalla Lombardia. Nel 2015 circa un 51% delle donne invitate in questa fascia di età proviene della Regione Emilia-Romagna e un 14% dalla Lombardia.

Sostanzialmente sono rimaste invariate le donne invitate e partecipanti sopra i 70 anni e fra i 45 e i 49 anni, anche perchè solo l’Emilia-Romagna e il Piemonte danno un contributo significativo. Quindi occorre riconoscere che l’indicazione dell’ultimo Piano nazionale della prevenzione di estendere le fasce d’età a tutt’oggi non è stata seguita dai fatti in gran parte del Paese.

La qualità del percorso assistenziale 
Una parte dei programmi di screening italiani (in termini di volume di attività, questi programmi coprono circa la metà degli esami di screening effettuati in Italia) forniscono informazioni dettagliate sull’indagine diagnostica e sulla terapia dei casi trovati allo screening, nell’ambito della cosiddetta survey Sqtm. 

Dal 1997 questa indagine permette di disporre di una fotografia dell’intero percorso assistenziale generato dallo screening. Il confronto degli indicatori Sqtm raccolti negli ultimi cinque bienni permette di cogliere un generale sforzo di correzione con alcuni miglioramenti misurabili (Tabella 5). 

È confortante il fatto che l’indicatore sulla diagnosi pre-operatoria sia sensibilmente migliorato nel corso degli anni. È infatti importante che il chirurgo, al momento dell’intervento, sia a conoscenza con certezza della diagnosi e possa operare subito in modo definitivo. La diagnosi attraverso lo screening di tumori in situ piccoli e a prognosi favorevole consente di conservare la mammella nella grande maggioranza dei casi. 

Negli ultimi anni la dissezione ascellare è stata gradualmente sostituita dalla pratica del linfonodo sentinella, molto più gradita alle donne per la semplicità e il minor tasso di complicanze. L’obiettivo è che questa tecnica venga praticata in almeno il 95% dei casi in cui i linfonodi non sono affetti dalla malattia. 

Da questo punto di vista il progresso è stato notevole: dal 56% nel 2003 (primo anno in cui si dispone di questa misura) al 97% nel periodo 2013-2014. A maggior ragione la dissezione ascellare dovrebbe essere evitata nei cosiddetti carcinomi duttali in situ, nei quali rappresenta certamente un sovratrattamento. Anche in questo caso il miglioramento negli anni è sostanziale.

Tabella 5
Dati di trattamento – Survey Sqtm (screening mammografico)

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  2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Standard Gisma
Disponibilità della diagnosi pre-operatoria
N= 31094
Missing 3,1%
74,2% 76,2% 77,7% 82,4% 84,1% ≥ 80%
Chirurgia conservativa (in situ entro 2 centimetri)
N= 2432
Missing 2,5%
90,9% 91,1% 92,1% 90,2% 91,8% ≥ 85%
Solo linfonodo sentinella nei carcinomi invasivi con linfonodi negativi
N= 16849
Missing 5,3%
76,1% 85,6% 90,9% 91,3% 97,1% ≥ 95%
Lesioni in situ nelle quali si evita la dissezione ascellare
N= 4819
Missing 7,3%
90,4% 93,4% 96,6% 97,3% 98% ≥ 95%
Intervento entro 30 giorni dalla prescrizione
N= 34593
Missing 19,9%
60% 54,7% 44,3% 43,2% 41% ≥ 75%

 

D’altro canto, l’obiettivo sui tempi di attesa non è stato raggiunto e anzi si allontana negli anni. Nel periodo più recente soltanto il 41% delle donne esegue l’intervento entro un mese dalla decisione di operare. Anche se l’efficacia dell’intervento non è compromessa, un’attesa eccessiva può indurre ansia e riflessi negativi sulla qualità della vita. Questi risultati devono pertanto suscitare attenzione ed essere corretti, pur mantenendo la raccomandazione di servirsi dei centri clinici di maggiore qualità e dedicati in modo specialistico al tumore della mammella.

Il progetto Sqtm
Sqtm (l’acronimo sta per Scheda sulla qualità della diagnosi e della terapia del carcinoma mammario) è un software che si propone di facilitare il monitoraggio della qualità della diagnosi, del trattamento e del follow up del carcinoma mammario e degli indicatori di efficacia dello screening mammografico. Il progetto è condotto dal gruppo multidisciplinare sul trattamento del Gisma ed è coordinato dall’Unità di epidemiologia del Centro di riferimento regionale per l’epidemiologia e la prevenzione oncologica (Cpo-Piemonte) di Torino.