La scorsa settimana la Commissione europea ha pubblicato sul sito delle iniziative europee sullo screening oncologico le prime raccomandazioni sullo screening del colon retto e della cervice uterina.
Le due iniziative Ecicc (European commission initiative on colorectal cancer - https://cancer-screening-and-care.jrc.ec.europa.eu/en/ecicc ) e Ec-Cvc (European commission initiative on cervical cancer - https://cancer-screening-and-care.jrc.ec.europa.eu/en/ec-cvc ) seguono quella sul cancro al seno Ecibc (European commission initiative on breast cancer - https://cancer-screening-and-care.jrc.ec.europa.eu/en/ecibc ) e precedono quelle ancora in fase di attivazione sui nuovi screening presenti nella raccomandazione del Consiglio d’Europa (2022) sul polmone, prostata e stomaco.
Le raccomandazioni pubblicate la settimana scorsa rappresentano un primo capitolo che definisce la fascia di età e la modalità di screening. Seguiranno nel prossimo anno altri capitoli che definiranno gli altri aspetti: per la cervice uterina gli intervalli, i test di triage e la gestione dei positivi, lo screening nelle donne vaccinate; per il colon retto, la gestione del secondo livello e il follow up.
Le raccomandazioni sullo screening della cervice uterina, confronto con le precedenti raccomandazioni italiane ed europee
Le raccomandazioni dell’Ec-Cvc (https://cancer-screening-and-care.jrc.ec.europa.eu/en/ec-cvc/european-cervical-cancer-guidelines?topic=328&usertype=327) sono sviluppate dalla Iarc con il coordinamento metodologico del Jrc (Joint research centre) della Commissione europea.
La principale novità è che il test Hpv è ora l’unico test di screening raccomandato, a partire dai 25 anni. Le nuove evidenze hanno mostrato che anche nella fascia di età inferiore ai 30/35 anni il bilancio fra effetti desiderati (riduzione d’incidenza del cancro della cervice uterina) ed effetti indesiderati (colposcopie, trattamenti non necessari e conseguenti effetti sugli esiti ostetrici) sono a favore dello screening con Hpv rispetto allo screening con Pap test o del non screening.
La Figura 1 mostra un confronto con le precedenti raccomandazioni e con le indicazioni attuali per i programmi italiani.
Figura 1. Screening cervicale: nuove raccomandazioni europee del 2025 e confronto con le precedenti del 2015 e con le indicazioni italiane del 2012
Le raccomandazioni europee dovranno ora essere adottate o adattate al contesto italiano.
Le raccomandazioni sullo screening del colon retto, confronto con le precedenti raccomandazioni italiane ed europee
Le raccomandazioni dell’Ecicc (https://cancer-screening-and-care.jrc.ec.europa.eu/en/ecicc/european-colorectal-cancer-guidelines?topic=345&usertype=282) sono sviluppate direttamente dal Jrc (Joint research centre) della Commissione europea. Forniscono anche indicazioni operative per l’attuazione delle raccomandazioni recentemente pubblicate dal Consiglio europeo (https://data.consilium.europa.eu/doc/document/ST-14770-2022-INIT/it/pdf ), che per il colon retto suggerivano l’implementazione dello screening con Fit (test quantitativo), offerto nella fascia di età 50-74 anni, con l’opzione di utilizzare l’endoscopia come test primario, combinato con il test per la ricerca del sangue occulto fecale (Fit).
Le raccomandazioni europee pubblicate nel 2010 [1], sulla base della limitata evidenza disponibile relativamente all’efficacia dei test in uso, non aveva formulato raccomandazioni per specifiche strategie, ma aveva fornito indicazioni, basate sulle evidenze disponibili, relativamente ai requisiti di qualità e ai parametri del protocollo di screening (età e intervallo), da seguire nell’implementazione di ciascuna strategia.
La successiva revisione condotta per la formulazione delle raccomandazioni relative agli screening del Codice europeo contro il cancro [2] aveva raccomandato lo screening a partire dai 50 anni fino a 70-74 anni con intervallo biennale per il Fit e maggiore di 10 anni per la sigmoidoscopia (Fs) e la colonscopia (Tc). Il livello di evidenza a supporto dell’adozione del Fit o della Fs era giudicato più forte di quello a supporto dell’adozione della Tc.
Le nuove linee guida Ecicc confermano che lo screening con Fit, Fs o Tc è efficace nel ridurre mortalità e incidenza per i tumori colorettali, presenta un favorevole rapporto costo-efficacia ed è accettabile per la popolazione bersaglio. Raccomandano che:
- lo screening sia offerto alle persone nella fascia di età bersaglio (specifica per tipo di strategia), nell’ambito di programmi organizzati (raccomandazione forte)
- identificano i protocolli (vedi Tabella 1) che possono essere usati (test, fasce di età e intervalli).
Le principali differenze rispetto alle precedenti raccomandazioni e alla pratica dei programmi riguardano le strategie di screening che utilizzano l’endoscopia. A fronte di un orientamento a raccomandare l’offerta dei test endoscopici una sola volta nella vita, le nuove linee guida suggeriscono (raccomandazione a condizione, livello di certezza delle evidenze basso) di ripetere lo screening (offrendo due esami nell’arco della vita), ad intervalli lunghi, ma diversi per Fs (10 anni) e Tc (15 anni).
Il metodo di scelta per i programmi che utilizzano il Fit sarà oggetto di una specifica raccomandazione in fase di elaborazione.
La Tabella 1 confronta le nuove raccomandazioni con quelle Europee del 2010 e le linee guida per i programmi italiani pubblicate dal ministero della Salute nel 2006. Ecicc adotta un approccio diverso per la valutazione del livello di evidenza e della forza delle raccomandazioni diverso da quello adottato dai gruppi che hanno elaborato le linee guida precedenti. Per questo le valutazioni sono solo parzialmente confrontabili.
Tabella 1. Screening colorettale: nuove raccomandazioni europee del 2025 e confronto con le precedenti del 2010 e con le indicazioni italiane del 2006
L’Ecicc ha anche sviluppato raccomandazioni sulle modalità di invito (https://cancer-screening-and-care.jrc.ec.europa.eu/en/ecicc/european-colorectal-cancer-guidelines?topic=321&usertype=282 ), suggerendo:
- l’invio postale del FIit, con raccomandazione condizionale, in analogia alla raccomandazione delle linee guida 2010.
Le condizioni per l’applicabilità della raccomandazione fanno riferimento alla necessità di adattare gli interventi per la riduzione delle barriere logistiche all’accesso allo screening al contesto specifico di attività del programma. Il gruppo di lavoro ha valutato l’intervento probabilmente costo-efficace, mentre nelle linee guida 2010 il giudizio era di incertezza - di includere la firma del Mmg nella lettera d’invito, con raccomandazione condizionale.
Le linee guida 2010 prevedevano una raccomandazione forte per l’utilizzo di una lettera di invito preferibilmente firmata dal Mmg. Le condizioni per l’applicabilità della raccomandazione nelle nuove linee guida fanno riferimento alla disponibilità di un sistema informativo adeguato e al livello di collaborazione dei Mmg.
Le raccomandazioni europee dovranno ora essere adottate o adattate al contesto italiano.
Bibliografia
[1] European Commission: Executive Agency for Health and Consumers, Directorate-General for Health and Consumers, World Health Organization, Karsa, L. v., Patnick, J. et al., European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, Karsa, L. v.(editor), Patnick, J.(editor) and Segnan, N.(editor), Publications Office, 2010, https://data.europa.eu/doi/10.2772/1458
[2] Armaroli P, Villain P, Suonio E, Almonte M, Anttila A, Atkin WS, Dean PB, de Koning HJ, Dillner L, Herrero R, Kuipers EJ, Lansdorp-Vogelaar I, Minozzi S, Paci E, Regula J, Törnberg S, Segnan N. European Code against Cancer, 4th Edition: Cancer screening. Cancer Epidemiol. 2015 Dec;39 Suppl 1:S139-52
Documento redatto da: Paolo Giorgi Rossi, Carlo Senore, Francesca Carozzi, Paola Armaroli.