Paola Mantellini - Osservatorio Nazionale Screening
Il 2021 ha confermato di essere, in continuità con il 2020, un anno di resilienza importante e con risultati significativi per una buona parte dei programmi di screening italiani. I dati di estensione effettiva che sono di seguito illustrati testimoniamo che la comunità dello screening si è adoperata fortemente per contenere i ritardi determinati sia dal lockdown di marzo-aprile 2020 sia successivamente dai tempi di erogazione dei test di screening che per garanzie di sicurezza dovevano essere inevitabilmente più dilatati. In questo contesto numerose sono le esperienze innovative adottate in particolare dal punto di vista organizzativo e, pur nella drammaticità di questi anni, sono state portate avanti soluzioni migliorative per facilitare l’accessibilità al servizio ottimizzando al massimo le risorse disponibili.
In alcune regioni sono state attivate piattaforme web per permettere al cittadino di accedere al servizio, verificare la propria posizione di invito e, se del caso, prenotare o spostare un appuntamento. In altri casi sono stati attivati o potenziati servizi di call center con il compito di raggiungere telefonicamente tutta la popolazione che aveva diritto allo screening e fornire quindi un appuntamento. Laddove i servizi erano più in crisi e depauperati in particolare di personale sono state attivate modalità di consegna per posta della provetta per la ricerca del sangue occulto fecale o addirittura sono state attivate consistenti iniziative sul campo come l’invio del dispositivo di auto-prelievo per Hpv. Ancora, specie in quelle realtà dove l’assetto orografico era più critico, sono state istituite giornate ad hoc in cui, ad esempio, si rendevano disponibili unità mobili con mammografia a cui le donne che avevano diritto allo screening potevano accedere nel corso di una intera giornata.
In sostanza, lo screening ha dimostrato di essere vivo e vitale.
Anche se si osserva qualche differenza percentuale in più o in meno, complessivamente i valori nazionali di estensione effettiva per lo screening mammografico, cervicale e colorettale sono coerenti con quelli del periodo pre-pandemico. Se questo è un dato da accogliere positivamente, è evidente che non tutti i programmi sono stati in grado di recuperare tutto il ritardo e che nella maggior parte dei casi si è di fatto determinando un allungamento del round di invito. In sostanza nel 2021 molti programmi sono stati in grado di garantire l’offerta a tutta la popolazione che ne aveva diritto nel 2020 solo effettuando uno slittamento al 2022 di una parte di inviti alla popolazione che ne aveva diritto nel 2021. A questo si aggiungono situazioni particolarmente critiche in cui si è proprio saltato un round, si è perso, cioè, un anno di inviti. È evidente che maggiore è il ritardo accumulato e non recuperato, maggiore è la probabilità di ritardo diagnostico.
Peraltro, le differenze tra macroaree si sono conservate tutte (in alcuni casi sono addirittura peggiorate) e anche se la macroarea Sud e Isole ha registrato miglioramenti rispetto al 2020 rimane sempre molto distante dal Nord e Centro. A conferma che purtroppo alcune differenze si sono amplificate, i dati Passi evidenziano come nel periodo 2020-2021 vi sia stato un aumento delle diseguaglianze in particolare per stranieri e persone con basso livello di istruzione.
Che fare adesso?
Nell’introduzione al precedente rapporto si evidenziava che il contesto in cui ci si trovava non era dei più confortanti: sempre meno risorse destinate e sempre meno professionisti e competenze disponibili. Il quadro non è cambiato e probabilmente è anche peggiorato.
Ma non per questo possiamo stare fermi ed è importante evidenziare che ci sono forti spinte sugli screening a cui deve essere data giusta risonanza. Negli anni 2021 e 2022 sia la Lombardia sia la Puglia hanno finalmente attivato il programma con test Hpv primario, e fra il 2021 e gli inizi del 2023 Veneto, Emilia-Romagna, Umbria, Sicilia, Piemonte e Trentino hanno deliberato piani per l’adozione del nuovo protocollo per le ragazze vaccinate che entrano per la prima volta nello screening. Molte Regioni stanno cercando, con grande impegno e fatica, di dotarsi di infrastrutture informatiche regionali che permettano loro di raccogliere informazioni e dati in maniera più strutturata e tempestiva e di sviluppare sistemi di Business Intelligence che siano di maggiore supporto alla programmazione.
In sostanza, un mondo in fermento, un mondo che vuole andare oltre le emergenze e le difficoltà e al quale, si spera, il Piano nazionale di prevenzione 2020-2025 e il Piano oncologico nazionale 2023-2027 recentemente approvato possano essere di supporto congiuntamente alle innovazioni che il Pnrr porterà con sé. Altro elemento di novità che si auspica possa promuovere una maggiore adesione agli screening è il Piano nazionale per l’equità nella salute a cui le Regioni del Sud hanno la possibilità di attingere per potenziare le risorse da mettere a disposizione e per avvicinarsi di più ai cittadini che si trovano in zone remote o in condizioni di particolare fragilità.
Tenuto conto di questo contesto e della difficoltà di garantire coperture ottimali, è necessario approfondire le tematiche relative alla partecipazione dei cittadini. Partecipazione non solo intesa come adesione all’invito, ma anche partecipazione dei cittadini e dei pazienti al fianco dei programmi di screening nella individuazione dei fabbisogni, nella definizione delle linee di indirizzo, nella elaborazione di azioni e soluzioni migliorative. Nel 2019 è partito un programma Ccm che aveva come obiettivo quello di aggiornare le Linee guida di rendicontazione sociale e durante il quale, è terminato a dicembre 2021, vi sono state sperimentazioni di bilanci sociale degli screening in Toscana, Emilia-Romagna e Lombardia. Questa esperienza ha portato chi l’ha vissuta a ragionare in maniera diversa, forse più profonda, sul senso del proprio lavoro e sull’importanza di condividere sempre di più con tutti gli stakeholder interessati, cittadini per primi.
Se vogliamo che gli screening rimangano sempre vitali e davvero vicini alle esigenze delle persone dobbiamo attivare modalità di scambio più intense e paritarie con i cittadini analizzando assieme le criticità e costruendo insieme le soluzioni. Non solo, come le nuove Raccomandazioni del Consiglio Europeo sottolineano, è necessario adoperarsi per ridurre le diseguaglianze con una particolare attenzione alle persone che sono maggiormente vulnerabili e per le quali sarà necessario condividere innanzitutto approcci comunicativi più personalizzati. A tal fine si auspica che il documento sulle 10 buone pratiche per la comunicazione, recentemente pubblicato sul sito dell’Ons, possa rappresentare un riferimento forte per tutti i programmi di screening oncologici.
Lo stato degli screening nel 2021
Di seguito i numeri assoluti considerando tutti gli screening e tutte le fasce di età: più di 13 milioni di inviti (13.412.585) e oltre 5 milioni e mezzo di test eseguiti (5.824.034). Come già anticipato, vi è stato un recupero rispetto al 2020 con un ritorno alle numerosità del 2019.
Come ogni anno, concorre al presente rapporto anche l’aggiornamento dei dati Passi. È opportuno ricordare che l’indagine quantitativa Ons e l’intervista telefonica campionaria Passi sono metodi differenti di indagine: in linea generale la survey Ons tende a sottostimare la reale copertura dei programmi organizzati, mentre la survey Passi tende a sovrastimarla. Questi due approcci, insieme, descrivono compiutamente la situazione reale dei programmi di screening, spaziando dalla valutazione delle performance di processo e di esito alla analisi dei differenziali demografici e socioeconomici.
Di seguito l’estensione degli inviti fra il 2011 e il 2021, sia complessiva, sia suddivisa per macroaree. Per estensione degli inviti intendiamo la percentuale di persone della popolazione target annuale invitata nell’anno in questione.
Screening mammografico
La Figura 1 riporta i dati dell’estensione effettiva nella fascia di età 50-69 fra il 2011-2021 in Italia e nelle tre macroaree. Nel 2021 il valore di copertura è pari all’86%, superiore di 27 punti percentuali rispetto al 2020 (59%) e di poco inferiore al valore del 2019 (88%) con 3.569.763 donne invitate. La macroarea Nord in particolare ha registrato un importante aumento del valore dell’indicatore rispetto al 2020 passando dal 67% al 101% e assestandosi quindi sui valori pre-pandemici, mentre nella macroarea Sud si osserva una ripresa rispetto al 2020 (58% versus 43%), ma comunque inferiore a quello del 2019 (65%). La macroarea Centro, che nel 2020 aveva espresso le migliori performance (87%), registra nel 2021 un valore del 99% in linea con quelli pre-pandemici e sembra essere stata maggiormente resiliente con un calo di soli 10 punti percentuali (87% versus 97%).
Screening cervicale
La Figura 2 riporta l’andamento della copertura degli inviti per lo screening cervicale. Nel 2021 sono state invitate allo screening cervicale con Pap test o Hpv test oltre 3 milioni (3.426.660) di donne di età compresa tra i 25 ed i 64 anni. L’estensione degli inviti è risultata pari all’88,3% con un importante recupero rispetto al 2020 (64,7%) e un riallineamento rispetto al 2019 (89,1%). Come nell’anno precedente si è tenuto conto del diverso intervallo previsto per il test Hpv (5 anni) rispetto al Pap test (3 anni). Rispetto all’anno precedente, la macroarea Nord ha registrato un recupero di circa 32 punti percentuali (84,7% versus 52,8), la macroarea Centro è l’unica che sembra aver effettuato un sostanziale recupero dei ritardi attestandosi al 129,6% di estensione superiore di 23 punti percentuali rispetto al 2020 e di 15 rispetto al 2019. Come per il programma di screening mammografico e colorettale, la macroarea Sud e Isole registra un recupero di circa 13 punti percentuali rispetto al 2020 (68,8 versus 55,9%), ma comunque inferiore al 2019 in cui si era osservato un importante avanzamento dell’estensione che risultava pari all’82,2%.
Screening Colorettale
Nel 2021 sono stati invitati quasi 6 milioni e mezzo di cittadini (6.416.162) di età compresa tra i 50 e i 69 anni a eseguire il test per la ricerca del sangue occulto (Sof) e 37.418 soggetti di 58 anni a eseguire la rettosigmoidoscopia come test di screening. Lo screening colorettale, infatti, prevede in quasi tutta l’Italia la ricerca del sangue occulto nelle feci, mentre il Piemonte vede la proposta della rettosigmoidoscopia una volta nella vita a 58 anni di età e la ricerca del sangue occulto per coloro che non accettano l’esame endoscopico.
La Figura 3 riporta l’andamento della copertura dei 50-69enni dal 2011 al 2021 complessivamente e per le tre macroaree. Il valore di estensione registrato in Italia nel 2021 è risultato pari al 79%, superiore di 27 punti percentuali rispetto al 2020 e di circa 4 punti percentuali rispetto al 2019. Tutte le macroaree registrano una ripresa rispetto al 2020: le macroaree Nord e Centro registrano valori ottimali di copertura, 97% e 100% rispettivamente, mentre la macroarea Sud e Isole si attesta al 43,7% recuperando oltre 15 punti percentuali rispetto al 2020. L’andamento del recupero è analogo al mammografico con sforzi più consistenti operati nella macroarea Nord.