I programmi organizzati di screening aiutano a superare le disuguaglianze in prevenzione?

Marco Zappa - direttore dell'Osservatorio nazionale screening

I programmi organizzati di screening aiutano a superare le barriere sociali, economiche, culturali verso i comportamenti preventivi?  La risposta non è semplice.

Le barriere
La survey Passi, che sempre completa l’annuale rapporto Ons, ci aiuta a capire. Se guardiamo un determinato territorio la risposta è abbastanza chiara: chi partecipa ai programmi di screening mostra differenze socio-economiche molto più ridotte di chi fa prevenzione fuori dai programmi organizzati. Per semplicità, insieme a Giuliano Carrozzi (Gruppo tecnico Passi) abbiamo considerato solo il titolo di studio come indicatore delle differenze socio-economiche. I dati raccolti nella figura 1 indicano chiaramente che all’interno dello screening organizzato la partecipazione praticamente non è influenzata dal titolo di studio. Al contrario nello screening spontaneo accedono più frequentemente le persone con un titolo di studio più elevato.

Figura 1
Partecipazione ai tre screening secondo il titolo di studio
Survey Passi 2014-2017

Una conferma di questa capacità di riequilibrio è il confronto sull’intera popolazione fra le Regioni dove i programmi di screening organizzato sono più diffusi (in cui almeno il 75% degli intervistati dichiara di aver ricevuto una lettera di invito per lo screening mammografico e cervicale, e almeno il 50% per lo screening colorettale).
Complessivamente nelle Regioni con maggior sviluppo dei programmi organizzati si evidenziano complessivamente minori differenze sociali nell’accesso ai test preventivi. (vedi Figura 2).

Figura 2
Partecipazione allo screening (sia organizzato che spontaneo) a seconda del livello di studio nelle Regioni con maggiore diffusione dei programmi organizzati e in quelle con minore diffusione

Dunque, da questo punto di vista possiamo dire che i programmi di screening organizzati riescono a attenuare le differenze di accesso ai servizi preventivi che spontaneamente si determinano. Se vogliamo ulteriormente ridurre queste differenze dobbiamo potenziare ulteriormente i programmi organizzati. Non ci sono altre strade.

Ma in Italia esiste una ulteriore barriera di diseguaglianza nell’accesso ai servizi preventivi che è specifica del nostro Paese rispetto a molti paesi europei, e cioè il vivere al Sud. Per quanto riguarda gli screening oncologici questa differenza è dovuta a due fattori: la minore estensione dei programmi organizzati nel meridione d’Italia e comunque la minore partecipazione da parte dei cittadini anche quando i programmi sono attivi.

Rispetto al primo punto le cose stanno leggermente migliorando, anche se rimane ampia la distanza rispetto al Centro- Nord. Come si può leggere in quest’ultimo rapporto, nel corso del 2017 la copertura degli inviti è cresciuta al Sud e nelle Isole di 8 punti percentuali per lo screening mammografico, di 2 punti per lo screening colorettale e di 5 punti per lo screening cervicale. Ma la distanza rispetto al Centro-Nord (dove siamo vicini alla copertura totale) rimane evidente.

Il minore sviluppo dell’offerta di screening al Sud incontra un ulteriore ostacolo nella partecipazione agli inviti, che rimane costantemente inferiore rispetto a quella che si registra al Centro-Nord: 20 punti percentuali in meno per gli screening colorettale e cervicale, 10 per lo screening mammografico.

Le cause di queste differenze sono molteplici. Probabilmente gioca una diffusa sfiducia nella struttura pubblica: anche quando questa si attiva (e spesso lo fa in maniera non costante) non riesce ad assicurarsi la fiducia dei propri assistiti. Superare questo stato di cose è difficile, ma lo si può fare solo a condizione di investire sulla qualità del servizio (qualità tecnico professionale, ma anche organizzativa) e in una uniformità di comunicazione da parte di tutti i soggetti coinvolti.

Lo stato degli screening
I dati che presentiamo nel presente rapporto si riferiscono all’attività svolta dai programmi di screening nel 2017 e ci dicono che, nonostante tutto, continuano i progressi nello sviluppo dei programmi organizzati, anche se si conferma un divario impietoso fra Centro Nord e Sud.

Questi sono i numeri assoluti considerando tutti gli screening e tutte le fasce di età: più di 14 milioni di inviti (14.044.330) e più di 6 milioni e 300mila test (6.336.579). Questo significa che nel 2017 fra l’80 e il 90% della popolazione italiana in età target per lo screening mammografico e per quello cervicale è stata regolarmente invitata, e più del 75% lo è per lo screening colorettale.

Questo dato tendenziale di aumento è confermato anche dai dati Passi che completano, come sempre, questo rapporto. Le due fonti: survey universale Ons e intervista telefonica campionaria Passi sono metodi differenti di indagine, in linea generale la survey Ons tende a sottostimare la reale copertura dei programmi organizzati, mentre la survey Passi tende a sovrastimarla. La combinazione dei due approcci offre uno spaccato molto realistico dell’offerta di prevenzione oncologica nel Paese.

In questo contesto è interessante notare come i dati Passi mostrino un costante aumento delle persone che fanno un test a fini preventivi e tuttavia questi numeri positivi continuano a distribuirsi in maniera non omogenea su tutto il territorio nazionale.

Vediamo ora nel dettaglio come sono andati i programmi nel 2017.

Screening mammografico
La figura 3 riporta i dati dell’estensione effettiva nella fascia di età 50-69. Come si può vedere, nel 2017 si è avuto un ulteriore aumento della copertura che ha raggiunto l’84% (oltre 3.425.000 inviti, 200.000 in più rispetto all’anno scorso). La copertura è praticamente completa nell’Italia settentrionale e centrale (riguarda più di 98 donne su 100 al Nord, e più di 94 su 100 al Centro) e ha visto un aumento anche al Sud, dove ha raggiunto 60 donne su 100.

Figura 3

Estensione effettiva dello screening mammografico per area geografica (% di donne di età 50-69 che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno dal 2011 al 2017)

 

Screening Colorettale

Nel 2017 sono stati invitati quasi 6 milioni di cittadini (5.932.685) di età compresa tra i 50 e i 69 anni a eseguire il test di screening: oltre 60.110 a eseguire la rettosigmoidoscopia, gli altri la ricerca del sangue occulto (Sof). Inoltre, sono stati invitati a eseguire il Sof altri 277.930 di età compresa fra i 70 e i 74 anni in particolare nella Regione Lazio e in Umbria. Lo screening colorettale, infatti, prevede in quasi tutta l’Italia la ricerca del sangue occulto nelle feci, mentre il Piemonte vede la proposta della rettosigmoidoscopia una volta nella vita a 58 anni di età e la ricerca del sangue occulto per coloro che non accettano la rettosigmoidoscopia. Il Lazio e l’Umbria estendono l’invito di screening fino a 74 anni.

Si è osservato è un aumento rispetto all’anno precedente (350.000 inviti in più), il che significa che più di tre quarti della popolazione risulta ora invitata (76.3%). Si può vedere che al Nord e Centro siamo vicini alla copertura completa (92% Nord, 95% Centro).  Al Sud, nonostante un leggero aumento rispetto all’anno precedente siamo ancora sotto il 50%.

Figura 4

Estensione effettiva dello screening colorettale per area geografica (% di persone di età 50-69 che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno- dal 2008 al 2017)

Screening cervicale

Nel 2017 si osserva un notevole aumento della copertura della popolazione da invitare. Come nell’anno precedente si è tenuto conto del diverso intervallo previsto per il test Hpv (5 anni) rispetto al Pap test (3 anni). In confronto all’anno precedente sono aumentati il numero totale di inviti (4.065.728: 120.000 test in più rispetto al 2016). In particolare sono aumentati i test primari basati sull’Hpv: 1.235.712 donne sono state chiamate a effettuare il test Hpv invece del Pap test (il 30% del totale, 300.000 donne in più rispetto all’anno precedente).

Figura 5
Estensione effettiva dello screening cervicale (% delle donne fra 25 e 64 anni di età che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno, dal 2009 al 2017)

Un nuovo screening all’orizzonte?

Ormai l’evidenza scientifica sull’efficacia della tomografia computerizzata (Ct) a basso dosaggio nel ridurre la mortalità per cancro polmonare sembra acclarata. Ci sono prove di evidenza abbastanza forti che mostrano l’efficacia della diagnosi precoce attraverso lo screening nel diminuire la mortalità per tumore polmonare.

Questa acquisizione fondamentale non basta tuttavia a “dare il via” al programma di screening per il tumore del polmone. Rimangono da definire alcune questioni cruciali perché un tale programma possa realmente essere attuato. Ne ricordiamo alcune:

  • quali popolazioni includere nello screening e come selezionarle (lo screening diviene più costo efficace tanto più è ad alto rischio la popolazione da invitare, ma questo determina una selezione non facile da gestire)  
  • quale protocollo utilizzare (nei vari trial sono stati utilizzati protocolli di screening diversi)
  • come minimizzare i possibili effetti negativi: rischio radiogeno, falsi positivi, sovradiagnosi
  • come integrare nella realtà la prevenzione primaria della cessazione del fumo (che rimane di gran lunga la migliore arma di prevenzione) con le politiche di screening.

Infine, abbiamo bisogno di validare sul campo i protocolli di diagnosi, in particolare rispetto ai falsi positivi e alla sovradiagnosi, studiati finora solo all’interno di sperimentazioni cliniche.

La nostra posizione rimane quella che questi problemi possano essere affrontati solo in una logica di sanità pubblica. Non vi saranno risposte adeguate se ci si baserà soltanto sui comportamenti individuali in centri specialistici. Come emerso nel meeting convocato dal ministero della Salute a inizio 2019 è necessario attivare una “Valutazione della tecnologia” (HTA Health Technology Assesment) e attivare programmi pilota di popolazione che consentano di valutare appropriatamente le varie scelte.

Auspichiamo che il ministero continui a muoversi su questa direzione e che le Regioni forniscano risorse necessarie per attivare programmi pilota. 

 

Ringraziamenti
Questo rapporto è dovuto al lavoro di molte persone. Desideriamo ringraziare in particolare: il Cpo Piemonte (survey sullo screening cervicale e Sqtm), lo Iov Veneto (survey sullo screening colorettale), l’Ispro Firenze (survey sullo screening mammografico). Il coordinamento e la realizzazione grafica ed editoriale sono stati possibili grazie ai contributi della Regione Lazio e della Regione Toscana per il loro finanziamento al Network regionale Osservatorio nazionale screening, in attuazione del Patto per la salute 2014-2016. Inoltre, il nostro ringraziamento va ai moltissimi operatori che si sono adoperati per raccogliere questi dati in maniera accurata e tempestiva.