Dati di attività dal 2010 al 2016
I dati in tabella 1 mostrano un incremento nel numero di donne italiane invitate a effettuare una mammografia nel biennio 2014-2015 rispetto al precedente: si passa da circa 5.300.000 donne a circa 5.900.000, pari a un aumento del 11.3%. Nel biennio 2014-2015 il numero di donne invitate è incrementato rispetto al biennio precedente di circa l’8%.
L’adesione all’invito nel biennio 2014-2015 subisce una leggera flessione rispetto al biennio precedente con valori che si assestano a circa il 56% e 57% rispettivamente. Nel 2016 il valore rimane sostanzialmente invariato se confrontato con il biennio 2014-2015.
Si conferma una maggiore partecipazione nelle due classi di età centrali. Ogni 100 donne esaminate, circa 5-6 vengono chiamate a effettuare un supplemento di indagine, solitamente una seconda mammografia, un’ecografia e una visita clinica.
Il numero di carcinomi diagnosticati allo screening supera le 15.000 unità nel biennio 2014-2015 (contro circa 1.800 lesioni benigne), con un tasso di identificazione intorno a 4,7 casi ogni 1.000 donne sottoposte a screening. Un risultato che si conferma anche per l’anno 2016.
Tabella 1
Dati nazionali di attività di screening mammografico 2010-2016
| 2010-2011 | 2012-2013 | 2014-2015 | 2016 | |
|---|---|---|---|---|
| Numero totale di donne invitate | 5.150.652 | 5.312.947 | 5.920.807 | 3.162.602 |
| Numero di donne aderenti all'invito (% su donne invitate) |
2.842.013 (55%) |
3.044.984 (57%) |
3.305.361 (56%) |
1.759.809 (56%) |
| Media aderenti per anno | 1.421.007 | 1.522.492 | 1.652.681 | |
| Numero di donne esaminate | 2.772.433 | 2.975.296 | 3.294.855 | 1.745.331 |
| Numero di donne richiamate per approfondimenti (% su donne esaminate) |
149.936 (5,4%) |
172.377 (5,8%) |
191.574 (5,9%) |
104.564 (6%) |
| Numero di biopsie benigne | 1.722 | 1.582 | 1.874 | 958 |
| Numero di carcinomi diagnosticati allo screening | 12.392 | 13.511 | 15.606 | 8.135 |
| Numero di carcinomi duttali in situ diagnosticati allo screening | 1.499 | 1.751 | 2.030 | 1.078 |
| Numero di carcinomi invasivi ≤ 10 mm diagnosticati allo screening | 3.715 | 4.137 | 4.584 | 2.451 |
Adesione all'invito per classi di età, 2010-2016
La valutazione dei principali indicatori raccolti, e il confronto con gli standard di riferimento derivanti dall’esperienza di programmi sia italiani sia europei, confermano il buon andamento complessivo dell’attività italiana di screening mammografico (tabella 2).
L’adesione supera il livello accettabile del 50%, il tasso di richiami mostra un leggero aumento negli ultimi bienni e si conferma anche per il 2016.Il rapporto tra diagnosi istologiche benigne e maligne nelle donne sottoposte a biopsia chirurgica o intervento è pienamente al di sotto della soglia raccomandata e tende lentamente a ridursi.
Anche altri indicatori che valutano in modo più diretto la sensibilità del programma, come il tasso di identificazione dei tumori invasivi e quello dei tumori con diametro inferiore ai 10 mm, si dimostrano positivi. Entrambi mostrano un leggero aumento nell’ultimo biennio rispetto al precedente. Il tasso di identificazione dei tumori invasivi rimane costante nell’ultimo anno, così come quello dei tumori con diametro inferiore ai 10 mm.
Il trattamento chirurgico conservativo dei tumori con diametro inferiore ai 2 centimetri mostra invece una flessione tanto nel biennio 2014-2015 rispetto al biennio precedente, quanto nell’ultimo anno (85% e 83%). Valori, purtroppo, ai limiti della soglia di accettabilità.
Tabella 2
Indicatori e standard di riferimento
| 2014-2015 | 2016 | Standard | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Adesione grezza all'invito | 55% | 57% | 56% | 56% | ≥ 50% |
| Percentuale di donne richiamate per approfondimenti | 5,4% | 5,8% | 5,8% | 5,9% | |
| Rapporto biopsie benigne/maligne | 0,14 | 0,12 | 0,12 | 0,12 | |
| Tasso di identificazione dei tumori | 4,5‰ | 4,6‰ | 4,7‰ | 4,7‰ | |
| Tasso di identificazione dei carcinomi invasivi ≤ 10 mm | 1,3‰ | 1,4‰ | 1,4‰ | 1,4‰ | |
| Percentuale di trattamento chirurgico conservativo nei tumori invasivi ≤ 2 cm | 81% | 87% | 85% | 83% | >85% |
Il periodo di tempo che intercorre tra la mammografia e il momento in cui è possibile riferire il referto negativo o, per i casi con dubbio diagnostico, il momento in cui si effettua una seduta di approfondimento o l’intervento chirurgico, sono indicatori fondamentali della qualità di un programma di screening. Come mostra la tabella 3, un gran numero di programmi italiani continua a essere in difficoltà nel garantire nel tempo la buona qualità di questi indicatori, e i valori permangono ben al di sotto del livello accettabile, con tutti e tre gli indicatori che mostrano una tendenza al peggioramento.
Tabella 3
Tempi di attesa
| 2014-2015 | 2016 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Invio dell'esito per i casi negativi entro 21 giorni dall'esecuzione della mammografia | 73% | 67% | 66% | 63% | 90% |
| Approfondimento entro 28 giorni dall'esecuzione della mammografia | 68% | 59% | 59% | 58% | 90% |
| Intervento entro 60 giorni dall'esecuzione della mammografia | 50% | 43% | 39% | 33% |
La tabella 4 presenta i dati per macroaree geografiche: Nord, Centro, Sud e Isole. Appare subito chiaro lo scollamento tra i risultati del Nord e Centro Italia e quelli delle zone meridionali e insulari. Il divario riguarda sia il numero di inviti (nel Sud l’attivazione dei programmi è molto più recente e incompleta rispetto al resto del Paese), sia la qualità degli indicatori presi in considerazione. Nell’ultimo biennio e nel 2016 il problema dei tassi di richiamo elevati al di fuori dello standard sembra riguardare maggiormente le regioni del Centro, anche se da un’analisi più dettagliata sembra comunque coinvolgere, seppure in misura diversa, tutto il territorio italiano.
Al Nord l’adesione sembra in lieve crescita nell’ultimo anno rispetto al biennio precedente, mentre al Centro si registra una flessione nel 2016 rispetto al biennio 2014-2015. Al Sud sebbene nel 2016 si registri un aumento del tasso di adesione rispetto al biennio 2014-2015, i valori non riescono mai a raggiungere la soglia di accettabilità.
Anche il numero di donne richiamate al secondo livello, il tasso di identificazione dei tumori e la percentuale di donne con lesioni piccole sottoposte a trattamento chirurgico conservativo presentano un simile divario se confrontati con i dati delle aree del Centro-Nord.
Tabella 4
Indicatori per macro aree: Nord, Centro e Sud Italia
| NORD | CENTRO | SUD | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2012 2013 | 2014 2015 | 2016 | 2012 2013 | 2014 2015 | 2016 | 2012 2013 | 2014 2015 | 2016 | |
| Numero totale di donne invitate | 3.089.366 | 3.273.410 | 1.695.734 | 1.264.396 | 1.292.679 | 754.076 | 959.185 | 1.354.718 | 692.083 |
| Numero di donne aderenti all'invito | 1.952.739 | 2.073.320 | 1.076.964 | 693.719 | 726.393 | 394.944 | 398.526 | 505.648 | 287.901 |
| Adesione all'invito | 63% | 63% | 64% | 55% | 56% | 52% | 41% | 37% | 42% |
| Donne esaminate nel periodo | 1.945.513 | 2.084.726 | 1.082.580 | 683.372 | 719.203 | 394.958 | 346.411 | 490.926 | 267.793 |
| Proporzione di donne richiamate per approfondimenti | 5% | 5,1% | 5,2% | 7,4% | 7,2% | 7,8% | 7% | 7% | 7% |
| Biopsie benigne | 1.028 | 1.231 | 614 | 400 | 461 | 219 | 154 | 182 | 125 |
| Tasso di identificazione dei carcinomi | 5‰ | 5‰ | 5‰ | 4,6‰ | 4‰ | 4,7‰ | 2,8‰ | 3,6‰ | 3,5‰ |
| Tasso di identificazione dei carcinomi invasivi ≤ 10 mm | 1,50‰ | 1,51‰ | 1,48‰ | 1,45‰ | 1,39‰ | 1,59‰ | 0,5‰ | 0,89‰ | 0,82‰ |
| Percentuale di trattamento chirurgico conservativo nei tumori invasivi ≤ 2 cm | 86,78% | 87,59% | 80,88% | 88,80% | 90,98% | 93,87% | 80,5% | 58,06% | 75,71% |
Inviti nelle fasce di età 45-49 e 70-74 anni
Nel 2016 alcune Regioni o singoli programmi hanno invitato allo screening anche le donne nelle fasce di età 45-49 (a intervallo annuale) e 70-74 (con intervallo biennale) con modalità organizzative diverse.
Per quanto riguarda la classe di età più giovane, nel 2016 sono state invitate 255.874 donne pari a circa il 10% della popolazione bersaglio. La maggior parte delle donne invitate in questa fascia di età continua a provenire da due sole Regioni. Infatti circa un 65% vengono dall’Emilia-Romagna e circa un altro 20% dal Piemonte. Circa il 67% delle donne invitate, accetta l’invito (171.264 donne). Per quanto riguarda le ultrasettantenni, nel 2016 sono state invitate 118.193 donne, pari a circa l’8% della popolazione target, e 87.042 hanno risposto all’invito con una partecipazione di oltre il 70%. Delle donne invitate in questa fascia di età, circa il 44% proviene della Regione Emilia-Romagna, il 14% dalla Lombardia e il 12% dal Veneto.
Sostanzialmente sono rimaste invariate le donne invitate e partecipanti sopra i 70 anni e fra i 45 e i 49 anni, anche perché solo l’Emilia-Romagna e il Piemonte danno un contributo significativo. Quindi occorre riconoscere che l’indicazione dell’ultimo Piano nazionale della prevenzione di estendere le fasce d’età a tutt’oggi non è stata seguita dai fatti in gran parte del Paese.
La qualità del percorso assistenziale
Una parte dei programmi di screening italiani (in termini di volume di attività, questi programmi coprono da un terzo alla metà degli esami di screening effettuati in Italia) forniscono informazioni dettagliate sull'indagine diagnostica e sulla terapia dei casi trovati allo screening, nell’ambito della cosiddetta survey Sqtm.
Dal 1997 questa indagine permette di disporre di una fotografia, allora riguardante meno di 400 casi, ora circa 4000 per anno, dell’intero percorso assistenziale generato dallo screening. Il confronto degli indicatori Sqtm raccolti negli ultimi sei bienni, e in qualche caso dal 1997, permette di cogliere un generale sforzo di correzione con alcuni miglioramenti misurabili (Tabella 5). Questo progetto ha preceduto ed è stato di modello per quanto riguarda la misurazione degli indicatori di qualità nei Centri specialistici multidisciplinari di Senologia in Europa.
È confortante il fatto che l’indicatore sulla diagnosi pre-operatoria sia sensibilmente migliorato nel corso degli anni (41% nel 1997, 84% negli anni recenti). È infatti importante che il chirurgo, al momento dell’intervento, sia a conoscenza con certezza della diagnosi e possa operare subito in modo definitivo. La diagnosi attraverso lo screening di tumori piccoli e a prognosi favorevole consente di conservare la mammella nella grande maggioranza dei casi. Per quanto riguarda i tumori in situ, questo avviene stabilmente nel corso degli anni nel 90% dei casi.
Negli ultimi anni la dissezione ascellare è stata gradualmente sostituita dalla pratica del linfonodo sentinella, più semplice e con minori complicanze. L’obiettivo è che questa tecnica venga praticata in almeno il 95% dei casi in cui i linfonodi non sono affetti dalla malattia.
Da questo punto di vista il progresso è stato notevole: dal 56% nel 2003 (primo anno in cui si dispone di questa misura) al superamento del target a partire dal 2013-2014. A maggior ragione la dissezione ascellare dovrebbe essere evitata nei cosiddetti carcinomi duttali in situ, nei quali rappresenta certamente un sovratrattamento. Anche in questo caso il miglioramento negli anni è sostanziale: dal 14% nel 1997 al 2-3% negli anni recenti.
L’obiettivo sui tempi di attesa, invece, non è stato raggiunto e anzi si allontana negli anni, tanto che nel periodo più recente soltanto il 40% delle donne esegue la prima terapia entro un mese dalla decisione di operare (nel 1997 il 55% effettuava l’intervento entro tre settimane). Anche se l’efficacia delle cure non è compromessa, un’attesa eccessiva può indurre ansia e riflessi negativi sulla qualità della vita. Questi risultati devono pertanto suscitare attenzione ed essere corretti, pur mantenendo la raccomandazione di servirsi dei centri clinici di maggiore qualità e dedicati in modo specialistico al tumore della mammella.
Tabella 5
Dati di trattamento – Survey Sqtm (screening mammografico)
| 2005 2006 | 2007 2008 | 2009 2010 | 2011 2012 | 2013 2014 | 2015 2016 | Standard Gisma | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Disponibilità della diagnosi pre-operatoria N= 36.856 Missing 3,1% |
74,2% | 76,2% | 77,7% | 82,4% | 84,1% | 84,4% | ≥ 80% |
| Chirurgia conservativa (in situ entro 2 centimetri) N= 2.837 Missing 2,5% |
90,9% | 91,1% | 92,1% | 90,2% | 91,8% | 89,8% | ≥ 85% |
| Solo linfonodo sentinella nei carcinomi invasivi con linfonodi negativi N= 19.640 Missing 5,3% |
76,1% | 85,6% | 90,9% | 91,3% | 97,1% | 94,7% | ≥ 95% |
| Lesioni in situ nelle quali si evita la dissezione ascellare N= 5.708 Missing 7,3% |
90,4% | 93,4% | 96,6% | 97,3% | 98% | 97,1% | ≥ 95% |
| Intervento entro 30 giorni dalla prescrizione N= 40.873 Missing 19,9% |
60% | 54,7% | 44,3% | 43,2% | 41% | 39,2% | ≥ 75% |
Il progetto Sqtm
Sqtm (l’acronimo sta per Scheda sulla qualità della diagnosi e della terapia del carcinoma mammario) è un software che si propone di facilitare il monitoraggio della qualità della diagnosi, del trattamento e del follow up del carcinoma mammario. Il progetto è condotto dal gruppo multidisciplinare sul trattamento del Gisma ed è coordinato dalla SSVD Epidemiologia e screening del Centro di riferimento regionale per l’epidemiologia e la prevenzione oncologica (Cpo-Piemonte), dall’AOU della Salute e della Scienza, Torino.