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Lo screening mammografico

Dati di attività dal 2011 al 2017

I dati in tabella 1 mostrano un incremento nel numero di donne italiane invitate a effettuare una mammografia nel biennio 2015-2016 rispetto al precedente: si passa da circa 5.400.000 donne a circa 6.200.000, pari a un aumento del 14.8%. Nel biennio 2015-2016 il numero di donne invitate è incrementato rispetto al biennio precedente di circa l’11%.

L’adesione all’invito nel biennio 2015-2016 subisce una leggera flessione rispetto al biennio precedente con valori che si assestano rispettivamente a circa il 55% e 57%. Nel 2017 il valore rimane sostanzialmente invariato, se confrontato con il biennio 2015-2016.

Si conferma una maggiore partecipazione nelle due classi di età centrali. Ogni 100 donne esaminate, circa 6 vengono chiamate a effettuare un supplemento di indagine, solitamente una seconda mammografia, un’ecografia e una visita clinica. 

Il numero di carcinomi diagnosticati allo screening supera le 16.000 unità nel biennio 2015-2016 (contro circa 1.900 lesioni benigne), con un tasso di identificazione intorno a 4,7 casi ogni 1.000 donne sottoposte a screening. Per l’anno 2017 si registra invece una leggera flessione con lo stesso indicatore che assume un valore di 4.6 casi ogni 1.000 donne esaminate. 

Tabella 1 
Dati nazionali di attività di screening mammografico 2011-2017

    2011-2012     2013-2014     2015-2016    2017
Numero totale di donne invitate 5.271.248 5.475.139 6.284.314 3.340.407
Numero di donne aderenti all'invito
(% su donne invitate)
2.959.329
(56%)
3.123.339
(57%)
3.487.504
(55%)
1.846.139
(55%)
Media aderenti per anno 1.479.665 1.561.670 1.743.752  
Numero di donne esaminate 2.886.794 3.086.054 3.474.756 1.795.708
Numero di donne richiamate per approfondimenti
(% su donne esaminate)
161.983
(5,6%)
180.296
(5,8%)
204.644
(5,9%)
111.123
(6%)
Numero di biopsie benigne 1.601 1.724 1.936 1.027
Numero di carcinomi diagnosticati allo screening 13.034 14.537 16.358 8.257
Numero di carcinomi duttali in situ diagnosticati allo screening 1.573 1.937 2.107 1.061
Numero di carcinomi invasivi ≤ 10 mm diagnosticati allo screening 3.927 4.281 4.877 2.596

 

Figura 1
Adesione all'invito per classi di età 2011-2017

La valutazione dei principali indicatori raccolti, e il confronto con gli standard di riferimento derivanti dall’esperienza di programmi sia italiani sia europei, confermano il buon andamento complessivo dell’attività italiana di screening mammografico (tabella 2). 

L’adesione supera il livello accettabile del 50%, il tasso di richiami mostra un leggero aumento nell’ultimo anno rispetto ai bienni precedenti, il rapporto tra diagnosi istologiche benigne e maligne nelle donne sottoposte a biopsia chirurgica o intervento è pienamente al di sotto della soglia raccomandata e tende a rimanere stabile nel tempo. 

Anche altri indicatori che valutano in modo più diretto la sensibilità del programma, come il tasso di identificazione dei tumori invasivi e quello dei tumori con diametro inferiore ai 10 mm, si dimostrano positivi, mantenendosi pressoché stabile nel tempo.

Il trattamento chirurgico conservativo dei tumori con diametro inferiore ai 2 centimetri mostra invece una leggera flessione tanto nel biennio 2015-2016 rispetto al biennio precedente, quanto nell’ultimo anno (86% e 84%) ai limiti della soglia di accettabilità. 

Tabella 2
Indicatori e standard di riferimento

  2011-2012  2013-2014  2015-2016 2017 Standard 
Adesione grezza all'invito 56% 57% 55% 55% ≥ 50%
Percentuale di donne richiamate per approfondimenti 5,6% 5,8% 5,9% 6,2% Primo esame: < 7%
Esami succ.: < 5%
Rapporto biopsie benigne/maligne 0,12 0,12 0,12 0,13 Primo esame: ≤ 1:1
Esami succ.: ≤ 0,5:1
Tasso di identificazione dei tumori 4,5‰ 4,7‰ 4,7‰ 4,6‰  
Tasso di identificazione dei carcinomi invasivi ≤ 10 mm 1,4‰ 1,4‰ 1,4‰ 1,4‰  
Percentuale di trattamento chirurgico conservativo nei tumori invasivi ≤ 2 cm 87% 86% 84% 85% >85%

 

Il periodo di tempo che intercorre tra la mammografia e il momento in cui è possibile riferire il referto negativo o, per i casi con dubbio diagnostico, il momento in cui si effettua una seduta di approfondimento o l’intervento chirurgico, sono indicatori fondamentali della qualità di un programma di screening. Come mostra la tabella 3, un gran numero di programmi italiani continua ad essere in difficoltà nel garantire nel tempo la buona qualità di questi indicatori, e i valori permangono ben al di sotto del livello accettabile, con tutti e tre gli indicatori che mostrano una tendenza al peggioramento. 

Tabella 3
Tempi di attesa

    2011-2012     2013-2014   2015-2016 2017   Standard accettabile Gisma  
Invio dell'esito per i casi negativi entro 21 giorni dall'esecuzione della mammografia 69% 67% 64% 62% 90%
Approfondimento entro 28 giorni dall'esecuzione della mammografia 62% 61% 57% 55% 90%
Intervento entro 60 giorni dall'esecuzione della mammografia 45% 42% 36% 31%  

 

La tabella 4 presenta i dati per macroaree geografiche: Nord, Centro, Sud e Isole. Appare subito chiaro lo scollamento tra i risultati del Nord e Centro Italia e quelli delle zone meridionali e insulari. Il divario riguarda sia il numero di inviti (nel Sud l’attivazione dei programmi è molto più recente e incompleta rispetto al resto del Paese), sia la qualità degli indicatori presi in considerazione.

Il problema dei tassi di richiamo elevati al di fuori dello standard sembra riguardare maggiormente le Regioni del Centro, tanto nell’ultimo biennio che nell’ultimo anno. Un’analisi più dettagliata, tuttavia, sembra comunque coinvolgere, seppure in misura diversa, tutto il territorio italiano. 

Al Nord l’adesione sembra in lieve flessione nell’ultimo anno rispetto al biennio precedente, così come al Centro. Al Sud sebbene nel 2017 si registri un aumento del tasso di adesione rispetto al biennio 2015-2016, i valori non riescono mai a raggiungere la soglia di accettabilità. 

Anche il tasso di identificazione dei tumori e la percentuale di donne con lesioni piccole sottoposte a trattamento chirurgico conservativo presentano un divario se si vanno a confrontare i dati del meridione con quelli delle aree del Centro-Nord. 

Tabella 4
Indicatori per macro aree: Nord, Centro e Sud Italia

  NORD CENTRO SUD
  2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017
Numero totale di donne invitate 3.172.896 3.368.320 1.743.024 1.223.582 1.434.478 770.075 1.078.661 1.481.517 827.308
Numero di donne aderenti all'invito 2.013.227 2.135.693 1.100.399 685.765 776.917 406.982 424.347 574.894 338.758
Adesione all'invito 63% 64% 63% 56% 54% 53% 39% 39% 41%
Donne esaminate nel periodo 2.024.849 2.147.033 1.103.924 667.885 776.961 406.982 393.320 550.762 284.802
Proporzione di donne richiamate per approfondimenti 5% 5,1% 5,2% 7,6% 7,3% 8% 6,9% 6,7% 7,2%
Biopsie benigne 1.094 1.269 627 462 434 263 168 233 137
Tasso di identificazione dei carcinomi 5‰ 5‰ 5‰ 4,5‰ 4,5‰ 4,6‰ 3,1‰ 3,7‰ 2,8‰
Tasso di identificazione dei carcinomi invasivi ≤ 10 mm 1,5‰ 1,5‰ 1,6‰ 1,5‰ 1,5‰ 1,6‰ 0,7‰ 0,9‰ 0,8‰
Percentuale di trattamento chirurgico conservativo nei tumori invasivi ≤ 2 cm 87% 84% 87% 89% 92% 88% 69% 63% 65%

 

Inviti nelle fasce di età 45-49 e 70-74 anni 
Nel 2017 alcune Regioni o singoli programmi hanno invitato allo screening anche le donne nelle fasce di età 45-49 (a intervallo annuale) e 70-74 (con intervallo biennale) con modalità organizzative diverse. 

Per quanto riguarda la classe di età più giovane, nel 2017 sono state invitate 248.367 donne pari a circa il 10% della popolazione bersaglio. La maggior parte delle donne invitate in questa fascia di età continua a provenire da tre sole Regioni. Infatti l’Emilia-Romagna invita oltre l’85% delle donne residenti nella fascia di età, il Piemonte circa il 25% e la Valle d’Aosta poco meno del 20%. Per quanto riguarda il resto del contesto nazionale, altre sei Regioni stanno iniziando ad invitare donne nella fascia di età 45-49 anni in maniera sistematica. In particolare Basilicata e Liguria ne invitano oltre il 10% mentre Campania, Sicilia, Toscana e Veneto invitano donne di età 45-49 in percentuali che variano dal 3% al 5%. Circa il 68% delle donne invitate, accetta l’invito (169.411 donne).  

Per quanto riguarda le ultrasettantenni, nel 2017 sono state invitate 179.213 donne, pari a circa il 22% della popolazione target, e 124.616 hanno risposto all’invito con una partecipazione che sfiora il 70%. Delle donne invitate in questa fascia di età, le Regioni Emilia-Romagna, Umbria e Basilicata invitano il 98%, 82% e 61% delle donne residenti rispettivamente. Il Friuli Venezia Giulia, la Lombardia e il Veneto ne invitano circa il 40% ciascuna, mentre Piemonte, Toscana e Valle d’Aosta percentuali al di sotto del 20%.

La qualità del percorso assistenziale 
Una parte dei programmi di screening italiani (in termini di volume di attività questi programmi hanno rappresentato, a seconda del periodo, da circa un terzo a quasi la metà dei casi screen-detected diagnosticati in Italia) forniscono informazioni dettagliate sulla diagnosi e la terapia dei casi trovati allo screening, nell’ambito della cosiddetta survey Sqtm.

Dal 1997 questa indagine permette di disporre di una fotografia, allora riguardante meno di 400 casi, ora circa 4000 per anno, dell’intero percorso assistenziale generato dallo screening. Il confronto temporale degli indicatori (tabella 5) permette di cogliere un generale sforzo di correzione, con alcuni miglioramenti misurabili. Questo progetto ha preceduto ed è stato di modello per quanto riguarda la misurazione degli indicatori di qualità nei Centri specialistici multidisciplinari di senologia in Europa.

I dati 2017 sono stati forniti dai seguenti programmi di screening: programma regionale piemontese, programma regionale valdostano, programma regionale del Lazio, programma del comune di Milano, programma della provincia di Trieste, programmi di alcune realtà della Regione Emilia – Romagna (Bologna, Modena, Rimini). È evidente che il progetto Gisma-Sqtm vive un periodo critico e di transizione che dovrebbe portare a una più ampia copertura attraverso il data transfer dai sistemi informativi regionali e la collaborazione con i Centri di senologia.

È confortante il fatto che l’indicatore sulla diagnosi pre-operatoria sia sensibilmente migliorato nel corso degli anni (41% nel 1997, 84%-88% negli anni recenti). È infatti importante che il chirurgo, al momento dell’intervento, sia a conoscenza con certezza della diagnosi e possa operare subito in modo definitivo.

La diagnosi attraverso lo screening di tumori piccoli e a prognosi favorevole consente di conservare la mammella nella grande maggioranza dei casi. Per quanto riguarda i tumori in situ, per i quali l’indicatore corrispondente è riportato in tabella, ciò avviene stabilmente nel corso degli anni nel 90% dei casi, salvo una lieve riduzione nel 2017 (86%).

Negli ultimi anni la dissezione ascellare è stata gradualmente sostituita dalla pratica del linfonodo sentinella, più semplice e con minori complicanze. L’obiettivo è che questa tecnica venga praticata, in sostituzione della dissezione, in almeno il 95% dei casi in cui i linfonodi non sono affetti dalla malattia. Da questo punto di vista il progresso è stato notevole: dal 56% nel 2003 (primo anno in cui si dispone di questa misura) al superamento del target a partire dal 2013-2014. A maggior ragione la dissezione ascellare dovrebbe essere evitata nei cosiddetti carcinomi duttali in situ, nei quali rappresenta certamente un sovra trattamento, e anche in questo caso il miglioramento negli anni è sostanziale, dal 14% nel 1997 al 1-3% negli anni recenti.

L’obiettivo sui tempi di attesa non è stato invece raggiunto, ma si è riscontrato per la prima volta nel 2017 un timido miglioramento del trend finora invariabilmente negativo. Infatti, mentre nel 2013-2016 soltanto il 40% delle donne eseguiva la prima terapia entro un mese dalla decisione di operare (nel 1997 il 55% effettuava l’intervento entro tre settimane), nel 2017 questa percentuale sale al 44%. Anche se l’efficacia delle cure non è compromessa, un’attesa eccessiva può indurre ansia e riflessi negativi sulla qualità della vita. Questi risultati devono pertanto suscitare attenzione, pur mantenendo la raccomandazione di servirsi dei centri clinici di maggiore qualità e dedicati in modo specialistico al tumore della mammella.

Tabella 5 
Dati su approfondimenti diagnostici e terapia – Survey Sqtm (screening mammografico)

  2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Standard Gisma
Disponibilità della diagnosi pre-operatoria
N= 36.856
Missing 3,1%
74,2% 76,2% 77,7% 82,4% 84,1% 84,4% 87,8% ≥ 80%
Chirurgia conservativa (in situ entro 2 centimetri)
N= 2.837
Missing 2,5%
90,9% 91,1% 92,1% 90,2% 91,8% 89,8% 86% ≥ 85%
Solo linfonodo sentinella nei carcinomi invasivi con linfonodi negativi
N= 19.640
Missing 5,3%
76,1% 85,6% 90,9% 91,3% 97,1% 94,7% 97,1% ≥ 95%
Lesioni in situ nelle quali si evita la dissezione ascellare
N= 5.708
Missing 7,3%
90,4% 93,4% 96,6% 97,3% 98% 97,1% 99,2% ≥ 95%
Intervento entro 30 giorni dalla prescrizione
N= 40.873
Missing 19,9%
60% 54,7% 44,3% 43,2% 41% 39,2% 43,7% ≥ 75%

 

Il progetto Sqtm 
Sqtm (l’acronimo sta per Scheda sulla qualità della diagnosi e della terapia del carcinoma mammario) è un software che si propone di facilitare il monitoraggio della qualità della diagnosi, del trattamento e del follow up del carcinoma mammario. Il progetto è condotto dal gruppo multidisciplinare sul trattamento del Gisma ed è coordinato dalla SSVD Epidemiologia e Screening, Cpo Piemonte, Aou della Salute e della Scienza, Torino. Il patrimonio informativo complessivo è di circa 63.000 casi. Ciò consente di effettuare e pubblicare progetti di ricerca, come recentemente quello di Maria Grazia Lazzaretti et al (The Breast 2019) sui trend temporali relativi alla chirurgia dell’ascella.