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Lo screening cervicale

Dati di attività dal 2014 al 2020

I dati di attività del 2020 riflettono l’effetto della sospensione delle prestazioni di screening nei mesi di marzo e aprile 2020, su tutto il territorio nazionale e delle diverse modalità di riattivazione fra le varie Regioni, in seguito all'epidemia di Covid-19. Dopo un periodo di attività relativamente “costante” (2014-2019), nel 2020 si osserva una riduzione importante del numero di donne invitate, aderenti all’invito e che hanno eseguito un esame di screening con Pap-test o test Hpv, nell’età 25-64 anni (Tabella 1).
Prendendo come riferimento il 2019 [1], si osserva una riduzione di circa 1.200.000 donne invitate e di circa 600.000 donne esaminate. La riduzione del numero di donne esaminate dipende non solo dalla riduzione del numero degli inviti, ma anche dalla riduzione dell’adesione osservata (41% vs 34%). Bisogna inoltre considerare la riduzione degli inviti e gli esami attesi nel 2020, per effetto dell’allungamento dell’intervallo di screening in seguito all’introduzione progressiva del test Hpv nelle Regioni.
Come sottolineato nelle survey quantitative condotte dall’Ons durante l’emergenza pandemica, trattandosi di una comparazione tra due anni consecutivi, non si è in alcun modo tenuto conto della situazione di contesto del 2019, relativa all’obiettivo di estensione e al suo reale raggiungimento. Comunque la differenza fra il 2020 e il 2019 ci dice della differenza rispetto alla “normalità” precedente’’.

[1]Come sottolineato nelle survey quantitative condotte dall’Ons durante l’emergenza pandemica, trattandosi di una comparazione tra due anni consecutivi, non si è in alcun modo tenuto conto della situazione di contesto del 2019, relativa all’obiettivo di estensione e al suo reale raggiungimento. Comunque la differenza fra il 2020 e il 2019 ci dice della differenza rispetto alla “normalità” precedente’’. 

Tabella 1Donne che hanno fatto screening con Pap-test o test Hpv e adesione all’invito

   
Anno attività   
   
2014-2016   
   
2017-2019   
   
2019 
   
2020 
   
Numero di donne invitate    
   
11.445.335
   
11.888.578
   
3.820.049
   
2.598.295  
   
Numero di donne che hanno fatto screening   
   
4.848.501  
   
4.785.669  
   
1.496.872   
   
865.551   
   
Proporzione di donne che hanno aderito all'invito*

 40,%

39,4% 38,7%  32,9%  
   
Adesione all'invito corretta 25-64 anni   
   
43,0%
   
41,6%
   
40,7% 
   
34,2%   

*sono incluse tutte le donne (comprese le donne <25 e >64 anni) che hanno partecipato allo screening.

La riduzione dell’adesione si è verificata in tutte le classi di età (range -4,9, -7,7). Le donne giovani, come negli anni precedenti, mostrano un’adesione inferiore (Tabella 2).

Tabella 2.  Adesione all’invito allo screening cervicale per fasce di età  

   
Fasce d'età   
   
25-34   
   
35-44   
   
45-54   
   
55-64   
   
Totale**   
   
2014-2016  
   
35,5%    
   
40,1%   
   
41,8%  
   
41,6%   
   
39,9%   
   
2017-2019   
   
36,3%    
   
39,8%   
   
42,3%   
   
40,9%   
   
40,0%   
   
2019   
   
36,2%   
   
39,0%   
   
41,7%   
   
39,1%   
   
39,1%   
   
2020   
   
31,2%    
   
34,1%   
   
34,0%   
   
32,9%   
   
33,1% 

**sono incluse solo le donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni

Screening con Pap-test come test primario, donne di 25-64 anni di età

INel 2020 si osserva una riduzione degli inviti, e del numero delle donne che hanno eseguito un Pap-test di screening. Questa riduzione è certamente legata all’interruzione della normale attività di screening, ma anche all’effetto dell’introduzione progressiva del test Hpv nelle varie Regioni.

Rispetto al 2019, si osserva un lieve aumento dei prelievi inadeguati (3,1% nel 2019 versus 3,4% nel 2020), come atteso in presenza di una riduzione degli esami e comunque entro il livello desiderabile <5% degli standard Gisci. Aumenta la proporzione di donne inviate in colposcopia (4,7% vs 4%), ma si riduce l’adesione tra le donne inviate in colposcopia per qualunque alterazione citologica (colposcopia per ASCUS+) ed anche tra le donne che presentavano alterazioni più gravi (colposcopia per HSIL+). Come atteso si riduce il numero complessivo delle lesioni con istologia CIN2 o più grave (CIN2+), ma si conferma il progressivo aumento delle lesioni CIN2+ individuate ogni 1000 donne, così come nel 2019 (5,5‰). La probabilità per una donna inviata in colposcopia di avere effettivamente una lesione che richiede un trattamento (lesioni con istologia CIN2+) (Valore predittivo positivo, VPP) si conferma in progressiva riduzione (14,3%) rispetto ai periodi precedenti.

Tabella 3. Principali indicatori: adesione agli standard di qualità, Pap-test* primario

   
Anno attività   
   
2013-2015   
   
2016- 2018   
   
2019*   
   
2020*   
   
Donne  Invitate   
   
9.756.670   
   
7.516.914 
   
2.212.192   
   
1.223.873   
   
Proporzione di donne
che hanno aderito all'invito   
   
38,3%   
   
34,9%  
   
33,7%  
   
27,6%    
   
Donne screenate      
   
3.738.465    
   
2.425.257  
   
661.503    
   
333.209 

Proporzione di Pap-test inadeguati,
Standard di qualità Gisci: desiderabile: < 5%   accettabile: < 7%   

   
2,6%    
   
3,3%   
   
3,1%    
   
3,4%   
Proporzione di donne inviate
in colposcopia per qualsiasi causa   
   
2,8%   
   
3,5%    
   
4,0%   
   
4,7%   
Proporzione di donne che hanno aderito
alla colposcopia per citologia ASCUS+
Standard di qualità Gisci: desiderabile: ≥ 90% accettabile: ≥ 80%   
   
87,4%   
   
86,3%   
   
89,9%   
   
85,1%   
Proporzione di donne che hanno aderito
alla colposcopia per citologia HSIL+
Standard di qualità Gisci: desiderabile: ≥ 95% accettabile: ≥ 90%   
   
91,0%   
   
91,6%   
   
93,4%   
   
90,4%   
Probabilità di avere una lesione con istologia CIN2 o più grave (CIN2+)
tra le donne che hanno fatto una colposcopia per citologia ASCUS+ (VPP)   
   
16,4%    
   
16,2%   
   
14,7%   
   
14,3%   
Numero di colposcopie necessarie
per individuare la presenza di istologia CIN2+   
6    6    7    7   
Lesioni con istologia CIN2+
individuate con Pap-test   
13.933 9.984    2.902    1.754    
Lesioni con istologia CIN2+ individuate ogni 1000 donne
che hanno fatto lo screening**   
3,8  4,5    5    5,5    
*il dato include sia i programmi che invitano solo 25-29 con Pap-test poiché invitano le donne 34-64enni con test primario Hpv, 
sia quelli che invitano tutta la popolazione con Pap-test.
**il denominatore della DR è inferiore rispetto al numero di screenate presenti in questa tabella perché i dati per questo indicatore sono stati forniti da un numero inferiore di programmi rispetto a quelli che hanno fornito il dato sulle screenate.

 

Quando si considera la suddivisione per area geografica (Tabella 4), gli indicatori riflettono le diverse modalità organizzative adottate dalle diverse Regioni per la ripresa delle attività durante la pandemia da Covid-19. Nel 2020 l’adesione all’invito rimane costante al Centro, si riduce al Nord e al Sud, dove comunque si mantiene più bassa. Nelle tre aree si osserva un aumento progressivo dell’invio in colposcopia. Al Nord e al Centro l’aumento degli invii in colposcopia, si accompagna a una riduzione della probabilità di avere effettivamente una lesione che richiede un trattamento e quindi ad un aumento del numero di colposcopie necessarie per identificare una lesione. Al Sud viceversa, aumenta il Valore predittivo positivo (VPP). Nelle tre aree si osserva un aumento del tasso di identificazione di lesioni con istologia CIN2+, che al Sud si mantiene comunque inferiore.

Tabella 4. Principali indicatori per area geografica

   
   
   
Nord   
   
Centro   
   
Sud e Isole   
   
 Anno di attività
   
2014 -2016   
   
2017 -2019   
   
2020   
   
2014 -2016   
   
2017 -2019   
   
2020  
   
2014 -2016   
   
2017 -2019   
   
2020   
   
Proporzione di donne che hanno aderito all'invito   
   
49,3%   
   
46,5%    
   
38,3%   
   
35,5%    
   
34,8%   
   
30,0%   
   
27,1%   
   
27,3%   
   
20,6%   
   
Proporzione di Pap-test inadeguati   
   
2,6%   
   
3,3%   
   
3,6%    
   
1,9%   
   
2,3%   
   
2,3%   
   
3,4%    
   
4,0%   
   
3,9%   
   
Proporzione di donne invitate in colposcopia per qualsiasi causa   
   

   
2,8%    
   

   
4,1%   
   

   
6,2%   
   

   
2,7%   
   

   
3,3%  
   

   
4,8%   
   

   
2,9%   
   

   
2,8%  
   

   
3,2%  
   
Probabilità di avere una lesione con istologia CIN2 o più grave (CIN2+) tra le donne che hanno fatto una colposcopia per citologia  ASCUS o più grave (VPP)   
   

   

   
17,1%    
   

   

   
17,0%   
   

   

   
13,7%   
   

   

   
17,8%  
   

   

   
16,3%   
   

   

   
13,2%   
   

   

   
13,0%   
   

   

   
10,0%  
   

   

   
16,4%   
Numero di colposcopie necessarie per individuare la presenza di una lesione con istologia CIN2+       

   

   
5,8   
   

   

   
5,8   
   

   

   
7,3   
   

   

   
5,6   
   

   

   
6,1 
   

   

   
7,6   
   

   

   
7,7   
   

   

   
7,1   
   

   

   
6,1   
   
Lesioni con istologia CIN2+ individuate ogni 1000 donne che hanno fatto lo screening   
   

   

   
4,1
   

   

   
5,6   
   

   

   
6,4   
   

   

   
4,3  
   

   

   
4,7  
   

   

   
5,5   
   

   

   
2,6   
   

   

   
2,3   
   

   

   
4,5     


Screening con Hpv test come test primario

Nel 2020, 75 programmi di screening hanno utilizzato la ricerca del Dna di tipi “ad alto rischio” di Papilloma virus umano (Hpv) come test primario di screening. Tutti i programmi regionali hanno utilizzato il test Hpv in 13 regioni.

La progressiva conversione da Pap-test a test Hpv è stata raccomandata nel 2013 dal Ministero della Salute alle regioni. Si sono rese necessarie una fase di riorganizzazione a livello regionale e il passaggio diluito su 3-4 anni al fine di evitare sbalzi dell’attività dovuti al cambio di intervallo tra due test (da 3 a 5 anni). Come atteso, si osserva un aumento modesto nei primissimi anni e più marcato successivamente: nel triennio 2013-2015 la proporzione di donne invitate allo screening con test Hpv era del 14%, è salita al 23% nel triennio 2016-2018. Nel 2020 a livello italiano il 53% delle donne viene invitata a effettuare un Hpv test come test primario di screening, rispetto al 42% dell’anno precedente.

Si mantengono tuttavia importanti disparità sostanziali tra aree geografiche (Figura 1). In alcune regioni del Nord c’è stato un avvio tempestivo della conversione. Nel 2020 il 64% delle donne del Nord è stato invitato a screening con Hpv. Al contrario, al Sud, la proporzione di invitate al test Hpv rimane sostanzialmente inferiore nei trienni 2013-2015 e 2016-2018 confermando che in buona parte delle regioni non c’è stato l’avvio di una conversione al di fuori di alcuni programmi pilota (anche regionali) già esistenti. Negli ultimi due anni si osserva un aumento della proporzione, che arriva al 30% nel 2020. Al Centro, la proporzione di invitate all’Hpv è aumentata dal 13% nel triennio 2013-2015, al 34% nel triennio successivo, come risultato di una media tra alcune regioni che hanno avviato tempestivamente la conversione e altre che la stanno progressivamente realizzando. Nel 2020 arriva al 65%.      
L’adesione nel 2020 mostra una riduzione nelle tre aree geografiche, decisamente importante al Sud (-12%). La proporzione di donne positive al test è in aumento nelle tre aree, più elevata al Centro, con una media italiana del 9,1%.

Tabella 5. Introduzione del test per la ricerca del Dna del Papilloma virus umano (Hpv) come test di screening

   
   
   
   

N. di donne invitate a screening con ricerca Hpv come test primario
   
% di donne invitate a screening con ricerca Hpv come test primario
*  
N. aderenti    Adesione al test Hpv     Hpv+   
2014-
2016   
ITALIA    2.053.384    17,4%    1.038.751   50,6% 6,9%   
   
Nord   
   
1.047.111    
   
20,6%   
   
567.418   
   
54,2%   
   
6,3%  
   
Centro   
   
646.584    
   
21,4%   
   
305.434   
   
47,2%   
   
4,3%   
Sud e Isole       
359.689   
   
9,7%   
   
165.899   
   
46,1%   
   
9,1%  
2017-
2019   
ITALIA    4.336.582    23,3%    2.063.505    47,4%    7,7%   
   
Nord   
   
2.596.233    
   
32,4%   
   
1.371.120   
   
52,8%   
   
7,3%   
   
Centro   
   
1.252.982    
   
43,3% 
   
498.082   
   
39,8%   
   
8,2%   
Sud e Isole       
497.948   
   
12,1%   
   
194.303   
   
39,0%   
   
9,0%   

   
2019   
ITALIA    1.632.362    42,5%    737.898    45,2%    8,1%   
   
Nord   
   
866.041    
   
57,7%   
   
444.244   
   
51,3%   
   
8,1%   
   
Centro   
   
503.828   
   
54,2%   
   
208.659   
   
41,4%   
   
8,1%  
Sud e Isole       
262.493    
   
18,6%   
   
84.995  
   
32,4%   
   
7,8%   
   

 2020  

   
   
ITALIA    1.374.422    52,9%   515.220    37,5%    9,1%   
   
Nord   
   
 590.557
   
64,0%   
   
279.616   
   
47,3%   
   
9,0%   
   
Centro   
   
525.147
   
64,7%   
   
183.395   
   
34,9%   
   
9,5%      
Sud e Isole       
 
258.718
   
29,9%   
   
52.209   
   
20,2%   
   
8,1%   

*tra tutte le invitate a screening cervicale

Figura 1. Percentuale di donne invitate a screening con ricerca Hpv come test primario

I dati sui programmi attivi disponibili per l’intero episodio di screening per coorti di invito mostrano un progressivo aumento del numero dei programmi, delle donne invitate e che effettuano un test Hpv come test di screening primario (Tabella 6).
Nel 2019, in Italia 73 programmi hanno invitato complessivamente 1.632.362 donne; il 45% ha aderito all’invito, in riduzione. La positività del test Hpv è dell’8%, in aumento. Le donne con test Hpv positivo ma con citologia negativa, invitate a ripetere un test Hpv dopo un anno, hanno aderito all’invito alla ripetizione nell’87% dei casi. Il tasso di invio in colposcopia (invio immediato + invio dopo ripetizione) è costante del 5% circa nell’intero periodo, con livelli di adesione del’88%, in riduzione. Il numero delle lesioni con istologia CIN2+ individuate ogni 1000 donne che hanno fatto lo screening si attesta al 6,4‰, in aumento.

Tabella 6. Programmi attivi con Hpv test come test primario di screening: dati per coorti di invito

   
   
   
2013   
   
2014   
   
2015   
   
2016   
   
2017   
   
2018   
   
2019  
   
Numeri di programmi attivi con Hpv   
   
21  
   
29   
   
49   
   
59   
   
58   
   
65   
   
73 
   
Donne invitate   
   
423.992   
   
510.473   
   
653.668   
   
889.243   
   
1.235.712   
   
1.480.776   
   
1.632.362   
   
Donne aderenti   
   
42,3%   
   
48,4%   
   
50,2%   
   
52,1%   
   
49,2%   
   
48,5%   
   
45,2%   
   
Numero di donne che hanno effettuato test Hpv   
   
179.390   
   
236.376   
   
324.201   
   
458.413   
   
614.978   
   
718.533   
   
737.898  
   
Donne con test Hpv+   
   
6,9%   
   
7,1%   
   
6,7%   
   
7,0%   
   
7,2%   
   
7,8%   
   
8,1%   
   
Donne invitate a ripetere il test a 1 anno   
   
4.663   
   
9.948   
   
10.658   
   
21.319   
   
29.392   
   
36.617   
   
15.479   
   
Adesione alla ripetizione   
   
74,6%   
   
75,5%   
   
79,2%   
   
82,3%   
   
81,4%   
   
81,4%   
   
87,2%  
   
Tasso di invio in colposcopia   
   
3,7%   
   
4,0%   
   
3,6%   
   
4,2%   
   
4,2%   
   
4,8%   
   
4,8%   
   
Tasso di adesione all’invio in colposcopia   
   
86,0%   
   
88,3%   
   
88,4%   
   
91,7%   
   
90,8%   
   
90,2%   
   
88,0%   
   
Numero di lesioni individuate con test   
   
801   
   
1.139   
   
1.490   
   
2.176   
   
2.982   
   
3.997   
   
4.509   
   
Lesioni con istologia CIN2+ individuate ogni 1000 donne che hanno fatto lo screening**   
   
8,6‰   
   
6,2‰   
   
10,5‰   
   
4,8‰   
   
4,9‰   
   
5,6‰   
   
6,4   
   
Valore Predittivo Positivo   
   
14,0%   
   
14,5%   
   
14,7%   
   
13,1%   
   
12,9%   
   
13,5%   
   
15,3%  

**il denominatore della DR è inferiore rispetto al numero di test effettuati presenti in questa tabella perché hanno fornito i dati per questo indicatore un numero inferiore di programmi rispetto a quello che hanno fornito i dati sui test effettuati.

La distribuzione per età delle donne che hanno effettuato un test (Tabella 7) mostra una variazione della proporzione per fasce di età nei diversi anni. Questo può determinare in parte alcune variazioni degli indicatori riportati nella tabella precedente.

TTabella 7. Donne screenate con test Hpv per fasce di età* 

   
Fasce d'età   
   
<25-34   
   
35-44    
   
45-54    
   
54->65    
   
   2014-2016
   
 6,0%  
   
 22,1%
   
  37,4%
   
34,5%    
   
  2017-2019
   
8,0%   
   
26,0%     
   
37,4%    
   
28,6%    
   
  2019
   
10,5%   
   
28,7%   
   
35,0%   
   
25,9%   
   
  2020
   
10,6%   
   
29,0%   
   
31,9%   
   
28,5%