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Lo screening colorettale

Dati di attività dal 2009 al 2017

L’attività di screening mostra una costante espansione: nel solo 2017 sono state invitate circa 6 milioni e 250 mila persone, pari a 300 mila in più rispetto al 2016. L’adesione all’invito appare stabile su valori di poco superiori al 40%. Questo dato, che rappresenta il valore medio nazionale, risente in realtà in maniera limitante della quota parte crescente di inviti effettuati da programmi delle regioni del Sud, che sono caratterizzati da livelli di adesione inferiori. Come riporta la tabella 4, infatti, l’adesione all’invito è maggiore al Nord (52%), intermedia al Centro (35%) e inferiore al Sud (24%).

Come illustra la tabella 1, le persone che effettivamente si sono sottoposte allo screening nei diversi bienni sono progressivamente aumentate e nel solo 2017 hanno raggiunto circa due milioni e cinquecentotrenta mila unità. Un quarto delle persone positive al test per la ricerca del sangue occulto fecale (Sof) non ha aderito alla successiva colonscopia di approfondimento. Poiché con un Sof positivo il rischio di carcinoma o adenoma avanzato (che possiede una più elevata probabilità di evoluzione verso la malignità) è molto alto (dal 30% al 40%) è essenziale sviluppare strategie efficaci di comunicazione del rischio, per garantire livelli elevati di adesione all’approfondimento. Anche in questo caso la flessione del valore medio nazionale è associata alla crescente quota di attività a carico dei programmi del Sud.

La resezione endoscopica è stata risolutiva per una quota importante di carcinomi, con un evidente impatto sulla qualità di vita delle persone interessate.

Tabella 1 
Programmi con ricerca del sangue occulto fecale. Risultati principali 2009-2017

  2009 2010 2011 2012 2013 2014  2015 2016  2017 
Numero di persone invitate 6.315.311 7.768.502 9.213.413 10.957.047 6.249.128
Adesione corretta all'invito 47% 45% 45% 42% 41%
Numero di persone sottoposte a screening 2.971.667 3.501.279 4.195.715 4.579.040 2.527.075
Proporzione di persone con test positivo 5,1% 4,5% 4,9% 4,9% 5,2%
Numero di persone con test positivo richiamate a colonscopia 150.480 158.387 206.575 226.331 130.151
Proporzione di aderenti all'approfondimento 81% 80% 78% 78% 75%
Numero di colonscopie totali 121.834 126.702 161.301 175.737 97.173
Proporzione di colonscopie complete 91% 97% 94% 97% 93%
Numero di carcinomi individuati 5.521 5.302 5.625 6.017 3.061
Tasso di identificazione dei carcinomi (x 1000 sottoposti a screening) 1,9‰ 1,5‰ 1,3‰ 1,3‰ 1,2‰
Numero di adenomi avanzati individuati 27.838 29.033 32.197 34.785 17.378
Tasso di identificazione degli adenomi avanzati (x 1000 sottoposti a screening) 9,4‰ 8,3‰ 7,7‰ 7,6‰ 6,9‰
Proporzione di tumori trattati con resezione endoscopica 11% 12% 14% 14% 16%

 

La tabella 2 mostra come l’adesione all’invito sia superiore nelle donne rispetto agli uomini e, per entrambi i sessi, nelle persone sopra i 60 anni.

Tabella 2 
Programmi con ricerca del sangue occulto fecale. Adesione per età e sesso (2017)

 
 Fascia d'età   50-54   55-59   60-64   65-69   TOTALI 
Uomini 36% 39% 43% 46% 40%
Donne 41% 44% 47% 47% 44%

 

 

Il tempo che intercorre tra un test positivo, l’approfondimento e l’eventuale intervento chirurgico deve essere il minore possibile, per ridurre il carico di ansia delle persone coinvolte. Tuttavia, una lunga attesa è un problema molto diffuso tra i programmi, e in alcune realtà questo tempo può essere addirittura superiore ai due mesi. Anche i tempi per l’intervento chirurgico sono molto al di sotto dello standard di riferimento. Questo problema va gestito a livello di programmazione e soprattutto di assegnazione di risorse al programma. Grazie alla disponibilità di sempre più numerose evidenze scientifiche, oggi possiamo stimare con accuratezza i carichi di lavoro indotti dallo screening: il reperimento delle risorse previste rappresenta quindi una precisa azione di politica sanitaria interna alle aziende sanitarie locali.

Purtroppo nel 2017 si è osservato un ulteriore peggioramento della performance relativa a questi due indicatori rispetto ai precedenti (Tabella 3).

Tabella 3
Tempi di attesa dei programmi con ricerca del sangue occulto fecale 2009-2017

  2009-2010 2011-2012 2013-2014  2015-2016  2017  Standard accettabile GISCoR 
Percentuale di persone che eseguono l'approfondimento entro 30 giorni dal test positivo 47% 53% 44% 45% 38% >90%
Percentuale di persone sottoposte a intervento chirurgico entro 30 giorni dalla diagnosi 53% 52% 50% 47% 40% >90%

Le tabelle 4 e 5 mostrano i principali indicatori di performance nelle tre macroaree geografiche. È da sottolineare il ritardo al Sud e isole per quanto riguarda la diffusione dei programmi e l’adesione da parte della popolazione. La quota di soggetti invitati allo screening è in progressiva, seppur graduale, crescita. I tassi di identificazione nell’Italia settentrionale si stanno progressivamente riducendo, sia per quanto riguarda i carcinomi che gli adenomi avanzati. Questo è dovuto al fatto che è via via maggiore la proporzione degli esaminati che in passato avevano già aderito allo screening (il 76% del totale nel 2017), una popolazione con una prevalenza di lesioni inferiore rispetto ai soggetti al primo episodio di screening.

Questo andamento è meno netto nelle Regioni del Centro, mentre lo si è osservato per la prima volta nel 2017 anche nel Sud e isole, dove i programmi sono di più recente attivazione.

Tabella 4 
Outcome dei programmi con ricerca del sangue occulto fecale per macroarea 2011-2017. Età 50-69 anni

  Nord Centro Sud - Isole
  2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Adesione grezza all'invito 51% 52% 52% 52% 41% 38% 36% 35% 26% 28% 24% 24%
Proporzione di persone con test positivo 4,3% 4,6% 4,6% 4,7% 4,7% 5,2% 5,1% 5,3% 5,2% 6,5% 6,2% 7,2%
Tasso di identificazione dei carcinomi 1,4‰ 1,2‰ 1,1‰ 1‰ 1,6‰ 1,6‰ 1,9‰ 1,5‰ 2,2‰ 2,1‰ 1,9‰ 1,6‰
Tasso di identificazione degli adenomi avanzati 8,3‰ 7,6‰ 7,2‰ 6,8‰ 8,2‰ 8,4‰ 9,9‰ 8,3‰ 6,9‰ 7,1‰ 7,4‰ 4,7‰

 

Tabella 5
Numero di persone screenate 2011-2017

Area Anno Numero di persone screenate
Nord 2011-2012 2.662.968
  2013-2014 2.942.544
  2015-2016 2.957.396
  2017 1.617.583
Centro 2011-2012 730.440
  2013-2014 806.716
  2015-2016 957.639
  2017 573.573
Sud e Isole 2011-2012 220.396
  2013-2014 446.455
  2015-2016 535.610
  2017 335.919

 

La proposta di screening nei soggetti con più di 70 anni

Sia le Raccomandazioni del Consiglio d’Europa del 2003, che le Linee guida ministeriali indicano come target per i programmi di screening colorettale la fascia di età compresa tra i 50 e i 74 anni. Nella maggior parte delle regioni italiane la fascia oggetto della proposta di screening si limita ai 50-69enni, tuttavia non mancano i programmi in cui la proposta si rivolge anche a soggetti di età superiore.

Nel corso del 2017 sono stati complessivamente 277.930 i soggetti con oltre 70 anni invitati allo screening colorettale (4,5% del totale). L’attività principale è stata svolta dai programmi del Lazio (125.026 invitati, pari al 45% del totale nazionale), della Lombardia (69.221 invitati, 25%) della Campania (41.831 invitati, 15%), Toscana (17.046 invitati, 6%)  e dell’Umbria (14.980 invitati, 5%). In Lazio e in Umbria, l’estensione dell’invito fino ai 74 anni è sistematica.

Complessivamente l’adesione all’invito tra gli ultra70enni è stata del 55.9% (155.575 soggetti). Il valore più alto rispetto al 40,9% nella fascia 50-69 anni è in parte dovuto al fatto che in alcuni programmi vengono reinvitati solo i soggetti che avevano partecipato precedentemente.

Rettosigmoidoscopia: la prevenzione a intervalli lunghi

I programmi che utilizzano la rettosigmoidoscopia sono 9 e complessivamente hanno esaminato circa 14.500 persone nel 2016 e 15.600 nel 2017.

L’adesione media all’invito è intorno al 25%, minore di quella osservata nei programmi basati sulla ricerca del sangue occulto fecale. Poiché si tratta di un test effettuato una sola volta nella vita è necessario valutare il guadagno potenziale di adesione nel caso in cui si decida di ripetere l’invito a chi non ha risposto la prima volta (si prevede di effettuare due reinviti ai non rispondenti, in tutti i programmi).

La quota di inviti ad approfondimento si pone stabilmente su livelli superiori allo standard di riferimento. Solo in circa i due terzi dei casi il richiamo è dovuto alla presenza di adenomi avanzati, che costituiscono la categoria diagnostica per cui è documentato un aumento sostanziale del rischio di lesioni avanzate nel colon prossimale. Gli altri indicatori sono in linea con gli standard; in particolare va evidenziato il tasso di identificazione degli adenomi, che è circa sei volte maggiore rispetto ai programmi con sangue occulto, a indicare l’elevato potenziale di prevenzione di questa strategia di screening.

Tabella 6
Programmi con rettosigmoidoscopia. Risultati principali dal 2013 al 2017

   2013   2014   2015  2016 2017 Standard accettabile GISCoR
Numero di persone invitate 52.368 49.587 49.641 59.190 60.110 -
Adesione corretta all'invito 23% 22% 24% 24% 24% >45%
Numero di persone sottoposte a screening 11.563 11.165 11.988 14.538 15.637 -
Proporzione di persone con test positivo 11,5% 10,9% 10,6% 11,2% 11,2% <8%
Numero di persone richiamate a colonscopia 1.329 1.217 1.268 1.629 1.751 -
Proporzione di aderenti all'approfondimento 82,2% 81,4% 87,9% 86,4% 83,8% >90%
Numero di carcinomi individuati 38 32 43 47 35 -
Tasso di identificazione dei carcinomi (x 1000 sottoposti a screening) 3,3‰ 2,9‰ 3,6‰ 3,2‰ 2,2‰ >3‰
Numero di adenomi avanzati individuati 549 575 558 686 714 -
Tasso di identificazione degli adenomi avanzati (x 1000 sottoposti a screening) 47,5‰ 51,5‰ 46,5‰ 47,2‰ 45.7‰ >35‰
Proporzione di tumori trattati con resezione endoscopica 22,2% 14,3% n.d. 58,3% 31.4% non definito

 

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