Se l'Italia fosse il Regno Unito?

Marco Zappa - direttore dell'Osservatorio nazionale screening

La recente notizia proveniente dalla Gran Bretagna dove dal 2009 molte donne inglesi tra i 68 e 70 anni non hanno ricevuto l'invito a effettuare l'ultima mammografia prevista dal programma di screening nazionale per un errore del software che doveva effettuare gli inviti, suscita alcune riflessioni. La prima: in Gran Bretagna lo screening mammografico è stato spesso messo sotto accusa e addirittura ci sono gruppi di pressione che in passato hanno proposto la chiusura del programma nazionale. E tuttavia, ora che un gruppo di donne non è stato invitato per una volta allo screening mammografico la reazione dell’opinione pubblica inglese condanna quella che viene percepita come una privazione dei loro diritti. 

La seconda considerazione è positiva per il nostro sistema di screening: trovo difficile ipotizzare che in Italia il sistema di monitoraggio che abbiamo costruito non sia in grado di rilevare una falla di queste dimensioni. Se così fosse dovremmo interrogarci sull’utilità di quel monitoraggio. Inoltre trovo difficile pensare che 450.000 donne (tra le quali molte fidelizzate al programma) non segnalino al proprio centro di screening di non aver ricevuto la lettera di invito.

La terza considerazione invece è negativa per il nostro Paese.  In Gran Bretagna il segretario alla Salute Jeremy Hunt ha molto onestamente riconosciuto l’errore e ha annunciato che il sistema cercherà di risarcire le potenziali vittime di questa mancanza, anche se non sarà facile identificarle. La domanda provocatoria allora è la seguente: nelle Regioni italiane in cui non vi è una copertura regolare degli inviti allo screening ci sarà mai un assessore regionale che si assumerà le stesse responsabilità? È una provocazione certo, ma forse può servire a spingere in avanti la situazione, a pensare cioè i programmi di screening come un diritto effettivo.

I dati che presentiamo nel presente rapporto si riferiscono all’attività svolta dai programmi di screening nel 2016 e ci dicono che, nonostante tutto ci sono alcuni progressi o per lo meno una tenuta rispetto all’anno precedente, dove pure si era assistito a un notevole incremento. Una volta di più è una buona notizia, che non è facile ritrovare in altri settori della sanità pubblica italiana in questo momento. È pur vero, però, che i dati continuano impietosamente a mettere in evidenza il divario fra Centro Nord e Sud. 

Questi sono i numeri assoluti: quasi 13 milioni di inviti nel 2016 (13.069,694) e poco meno di 6 milioni di test (5.848.514) effettivamente eseguiti. Sono più o meno gli stessi numeri del 2015. Però nel valutare questi numeri bisogna considerare che nello screening cervicale stiamo passando al test Hpv che prevede un intervallo quinquennale rispetto al pap test che ne prevedeva uno triennale: dunque tendenzialmente meno inviti e meno esami ogni anno. In realtà, quindi, complessivamente la copertura è salita, seppure di poco. Nel 2016 più dell’80% della popolazione italiana in età target per lo screening mammografico e per quello cervicale viene regolarmente invitata, e quasi il 75% lo è per lo screening colorettale.

Questo dato tendenziale di aumento è confermato anche dai dati Passi che completano, come sempre, questo rapporto. Le due fonti: survey universale Ons e intervista telefonica campionaria Passi sono metodi differenti di indagine (in linea generale la survey Ons tende a sottostimare la reale copertura dei programmi organizzati, mentre la survey Passi tende a sovrastimarla). In questo contesto è interessante notare come i dati Passi mostrino un costante aumento delle persone che fanno un test a fini preventivi.

Come vedremo, questi numeri positivi continuano a non distribuirsi in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale.

La sfida con la pratica spontanea e il confronto con il sistema assicurativo privato
Questa attività di diagnosi precoce organizzata convive (come ci conferma regolarmente anche la sorveglianza Passi) con un’attività spontanea, cioè con test eseguiti in strutture private, comunque senza rispettare gli intervalli e le fasce d’età individuati come ottimali, probabilmente in numerosi casi senza i controlli di qualità offerti dai programmi organizzati. In alcune aree del Paese e in piccola parte l’attività spontanea può supplire alle carenze di quella organizzata, ma siamo sempre più convinti che rappresenti soprattutto un ostacolo, specie in una situazione di risorse limitate.

Recentemente stiamo assistendo a un fenomeno che potrebbe avere riflessi importanti e non positivi anche per i programmi di screening. Infatti si stanno sempre più sviluppando contratti integrativi di lavoro (il cosiddetto “welfare aziendale”) che offrono, fra le altre cose, test preventivi oncologici. Una volta questo tipo di previdenza integrativa era propria di alcune limitate categorie professionali (giornalisti, dirigenti di azienda etc). Oggi si va allargando ad altri settori molto più numerosi, per esempio il settore metalmeccanico. Senza voler entrare in un dibattito complesso, ci sembra negativa questa offerta di test preventivi slegati da un percorso monitorato. Rischia di aumentare solo il consumismo sanitario senza un’adeguata valutazione dei risultati. Sarà importante da parte del mondo dello screening sviluppare un confronto con il mondo sindacale e imprenditoriale per discutere questa offerta.

Vediamo ora nel dettaglio come sono andati i programmi nel 2016.

Screening mammografico
La figura 1 riporta i dati dell’estensione effettiva nella fascia di età 50-69. Come si può vedere, nel 2016 si è avuta una conferma della copertura oltre l’80% (oltre 3.141.894 inviti, più o meno lo stesso numero dell’anno scorso). La copertura riguarda più di 97 donne su 100 (praticamente tutte) al Nord, poco meno di 93 su 100 al Centro e quasi 51 su 100 al Sud.

Figura 1
Estensione effettiva dello screening mammografico per area geografica (% di donne di età 50-69 che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno dal 2008 al 2016)

 

Screening Colorettale
Nel 2016 sono stati invitati più di 5,5 milioni di cittadini (5.601.785) di età compresa tra i 50 e i 69 anni a eseguire il test di screening. Di questi circa 50.000 a eseguire la rettosigmoidoscopia. (Lo screening colorettale prevede in quasi tutta l’Italia la ricerca del sangue occulto nelle feci, mentre il Piemonte vede la proposta della rettosigmoidoscopia una volta nella vita a 58 anni di età e la ricerca del sangue occulto per coloro che non accettano la rettosigmoidoscopia).

C’è stato quindi un aumento rispetto all’anno precedente (250.000 inviti in più). La figura 2 riporta l’estensione effettiva dello screening colorettale, dove si nota un ulteriore crescita ( circa il 74%). Si può vedere che al Nord siamo quasi alla copertura completa (oltre l’88%), al Centro siamo sopra il 90%, mentre al Sud si arriva a malapena al 46%.

Figura 2
Estensione effettiva dello screening colorettale per area geografica (% di persone di età 50-69 che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno dal 2008 al 2016) 

Screening cervicale
Nel 2016 si osserva un aumento della copertura rispetto all’anno precedente, dovuto alla diversa modalità di calcolo. Infatti dal 2016 si è tenuto conto del diverso intervallo previsto per il test Hpv (5 anni) rispetto al  Pap test (3 anni) con modesti cambiamenti nelle singole macroaree (l’aumento più marcato è per il Centro). Questo ha determinato un aumento della copertura a livello nazionale, nonostante siano state invitate meno persone dell’anno precedente (3.845.378: duecentomila meno rispetto al 2015). È interessante notare che oltre 900.000 donne  (il 23%% del totale) sono state chiamate a effettuare il test Hpv invece del Pap test.

Figura 3
Estensione effettiva dello screening cervicale (% delle donne fra 25 e 64 anni di età che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno dal 2008 al 2016) 

 

Ringraziamenti
Questo rapporto è dovuto al lavoro di molte persone. Desideriamo ringraziare in particolare: il Cpo Piemonte (survey sullo screening cervicale e Sqtm), lo Iov Veneto (survey sullo screening colorettale), l’Ispo Firenze (survey sullo screening mammografico). Il coordinamento e la realizzazione grafica ed editoriale sono stati possibili grazie ai contributi della Regione Lazio e della Regione Toscana per il loro finanziamento al Network regionale Osservatorio nazionale screening, in attuazione del Patto per la salute 2014-2016. Inoltre, il nostro ringraziamento va ai moltissimi operatori che si sono adoperati per raccogliere questi dati in maniera accurata e tempestiva.